hemostase

• On distingue principalement 3 étapes :

  1)Hémostase primaire

  2)Coagulation 3)Fibrinolyse
• Une notion importante est le sous endothélium : lorsqu’on a une lésion vasculaire, l’endothélium se rompt et le sang entre en contact avec le sous-endothélium ou avec la matrice extracellulaire

  et le collagène, et c’est ce contact-là qui initie le processus de l’hémostase.
• La rupture d’une couche endothéliale et sous-endothéliale induit fuite sanguine, qui met en contact des

  molécules que les plaquettes n’ont pas l’habitude de rencontrer à l’état normal (collagène, laminine, lame

  élastique, fibronectine).
• Les éléments qui conditionnent cette hémostase primaire sont :

  > vaisseau avec le collagène de la couche sous-endothéliale impliqué dans l’adhésion.

  > plaquettes, petites cellules anucléées et très efficaces

  >Des protéines plasmatiques :

  Facteur Willebrand (VWF)

  fibrinogène
• plaquettes sont remplies de granules

  du mégacaryocyte mais aussi beaucoup d’échanges avec le milieu extérieur : molécules captées à partir de

  la circulation

  Il y en a de différentes sortes :

  >granules à glycogènes : très petites.

  >granules alpha : elements reparation >granules denses : ADP qui active plaquettes voisines+calcium
• hémostasie primaire:

  • temps vasculaire=vasoconstriction
  • adhérence plaquettaire=plaquette et sous endothélium grâce à FW et collagène

  • activation et amplification avec agonistes solubles
  • agrégation plaquettaire
• La plaquette est équipée en récepteurs susceptibles de reconnaitre le

  collagène:

  • soit adhérer directement à une intégrine=GpVI et l’alpha2beta1
  • soit par adhésion indirecte de la

  glycoprotéine GP1b V IX (protéine triédrique) par liaison avec le

  collagène via le facteur de Willebrand.


  integrine alpha IIBbeta3=specifque a plaquette******

  
• GP 2B 3A dont l’intégrine est l’αIIBβ3 (qui est spécifique à la

  plaquette,elle est capable de lier le

  Willebrand mais ce n’est pas son facteur préférentiel.
• adhesion= plaquette et collagene par intermed de FW> globulaire circulant=faible affinite avec plaquette MAIS si change sa conformation= étiré=forte affinité

  lesion> FW se lie au collagene> force cisaillement>FW s'étire>domaines liaison accesible pour plaquette
• En résumé sur le schéma d'adhesion, on a :

  >FW qui est étiré (n’est plus globulaire lorsqu’il est lié au collagène)

  > On a une plaquette qui arrive

  >La Gp1BVIX(integrines indirecte>FW/specifique plaquette***)

  >La plaquette, qui va rouler : l’interaction Willebrand GP1B> freine la plaquette sur le vaisseau. La plaquette va ensuite rouler puis on aura une adhésion définitive beaucoup plus solide qui va mettre en œuvre à la fois la GP VI et l’α2β1>immobilise plaquette(activation)

  
• apres adhesion (primaire)>ACTIVATION=plaquette immobilisé dans un environnement stimulation(riche en ADP)> libere ses grains + rendre sensible à d’autre agoniste/activateurs= mise

  en jeu d’autres récepteurs que celui du collagène comme l’ADP, la thrombine, l’adrénaline
• Il faut bien faire la différence entre ce qui correspond à la matrice (collagène) et tout ce qui gravite autour de

  la plaquette qui est soluble et qui peut activer la plaquette >peut se faire soit par l’intermédiaire de substrats de l’adhésion (collagène) ou des agonistes solubles (thrombine, ADP, adrénaline, thromboxane

  A2...).
• environnement des plaquettes=agonistes solubles vont pouvoir les solliciter par leurs récepteurs et les activer.

  • L’ADP : Un des récepteurs importants sur la plaquette sont ceux de l’ADP (important +++)=lors activation, ADP libéré des granules>si blocage par recepteur P2Y12 = blocage voie activation plaquettaire
  • Thromboxane A2 :produite par plaquette= voie métabolique qu’on

  peut bloquer avec l’aspirine=antiplaquettaire

  • thrombine : lie à 2 récepteurs
  • sérotonine: bloques par inhibiteurs recapture
• La régulation inhibitrice des plaquettes :

  • prostacycline =inhibiteur plaquettaire=vasodilatation
  • NO =formation de GMPc qui temporise la plaquette.
• amplification de l'activation plaquette >émet prolongements cytosquelette et libère grains(serotonine)>prod CA++ et DAG et IP3>voie amplification=thromboxane 2, l'alpha 2Bbeta3 modifie sa conformation pour etre activée et >seulement a ce moment là que l'aggregation plaquettaire se fait*****
• À retenir : lorsque la plaquette s’active sous l’effet de ses nombreux agents stimulants, les grains sont

  libérés (sérotonine), le thromboxane A2 est produit, l’α2Bβ3 va se conformer pour être activée /!\

  (QCM+++ « qu’est ce qui résulte de l’agrégation plaquettaire ? »)
• Lors de l’activation plaquettaire, il y a un changement de conformation de la

  α2Bβ3 qui va ensuite fixer le fibrinogène (>produit par le foie<permet liaison entre 2 plaquette par intermed CA )

  
• L’agrégation plaquettaire

  • méthode de Born=prélève le sang sur anticoagulation et on chélate le calcium>centrifuge à très faible vitesse >grosses cellules en bas et cell peu denses comme la plaquette restent en haut. On recueille le surnageant = le plasma riche en plaquettes (=PRP)>déroulement=l’activateur=agonistes solubles=plaquette va s’activer et donc des agrégats vont se former.
  • cytrométrie en flux=plaquette avec thrombine=agoniste soluble=active plaquette=aggrega
• • La voie tissulaire (qui vient de broyats tissulaires) est appelée la voie extrinsèque
  • La voie intrinsèque : on n’a pas besoin d’ajouter des cellules, il suffit de mettre le sang en contact avec du plastique, du caoutchouc, du verre, pour conduire à ce processus d’activation.

  
• facteur 1 = fibrinogene
• facteur 2= prothrombine
• facteur 3=phospholipide
• facteur 4= calcium
• Rappel de l’hémostase primaire : les plaquettes sécrètent et libèrent l’ADP, et ça active des

  plaquettes voisines. De la même façon, les petites traces de thrombines formées vont amplifier le phénomène de coagulation
• La voie intrinsèque= une voie d’amplification, qui se raccorde à la cascade au niveau du facteur XI.

  boucle d’amplification= thrombine

  • active les cofacteurs V et VIII >accélérateur de la coagulation.
  • le facteur XI en XIa donc boucle d’amplification.
  • une fois que la thrombine a transformé le fibrinogène en fibrine,

  caillot besoin d’être consolidé>

  XIIIa>stabiliser le caillot de fibrine en créant des liaisons covalentes CO-NH

  
• cascade physiologique de coagulation, toujours en présence de Ca++
• Coagulation

  • initiation=FT-VIIa>faibles quantités de thrombine.
  • amplification=voie intrinseque> thrombine retrocontrolesur sa propre formation en activant co facteur V,VIII,XI
  • propagation=Ce sont des microparticules, microvésicules, qui sont chargées de facteur tissulaire, qui vont aller à distance, peut-être propager le phénomène de thrombose.
• facteur tissulaire est a distance du sang=adventice donc il faut qu'il arrive dans la circulation sang
• facteur IIa=thrombine
• puisque thrombine element essentiel dans la cascade=amplification>molecules pour la bloquer<pour ca mesure dans etape final=aide facteur XIII a polymériser la fibrine> fribrinogene(schema) =>test des D dimeres>si beaucoup anticorps, on fait de la fibrine, on est en phase de presque inflammation/ >pas de D-Dimère, on est sûr qu’on n’a pas de thrombose= valeur predictive negative****

  
• le facteur tissulaire peut être exprimé en pathologies, dans des régions ou on ne

  l’atteint pas, car son expression est induite par des stimuli inflammatoires, immunologiques,

  métaboliques. On sait que l’expression du facteur tissulaire est un mécanisme effecteur de la réponse inflammatoire et immunitaire : cela créé de la fibrine, des matrices pour l’arrivée des leucocytes et cellules inflammatoires.
• Le facteur tissulaire est naturellement ancré dans la membrane, tous les autres

  facteurs sont produits par le foie, et il faut un système pour les ancrer à la surface des phospholipides=la présence de vitamine K, qui va produire dans le foie des facteurs qui vont acquérir

  une capacité de liaison aux phospholipides.
• • Les protéines vit-K dépendantes sont : les facteurs II, VII, IX et X
  • Les inhibiteurs de la coagulation : la protéine C et la protéine S.
• Lorsque ces facteurs Vit-K dépendants sont synthétisés, ils n’ont qu’un seul COOH à l’extrémité de l’acideglutamique en particulier, ce qui est insuffisant pour l’ancrer à la membrane phospholipidique. Il faut que durantsa synthèse, le facteur acquiert un 2ème groupement COOH> interaction domaine Gla via CA avec PL charges negativement de la mb

  
• principes coagulation

  • précurseurs synthétisés par foie( inactive)

  >Besoin de vitamine K. pour les facteur II, VII, IX, X.

  >Besoin de calcium, sinon on ne peut pas lier le facteur vit-K à la membrane.

  • Concentration sur une surface phospholipidique chargée négativement (phosphatidylsérine).

  >protéolyse limitée de surface : c’est

  l’hydrolyse irréversible d’une liaison peptidique assez spécifique.

  • Inhibition de la cascade en phase liquide : plusieurs inhibiteurs capables de s’opposer à chacune des phases de la coagulation pour limiter le processus dans l’espace.
• Voie inhibitrice de la coagulation:>contrôlée dans le temps et l’espace >3 systèmes inhibiteurs:

  • TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor) : inhibiteur de la phase

  d’initiation.

  • L’antithrombine : avec des affinités différentes (++ ou --),

  o Elle s’oppose directement à l’activité catalytique de la thrombine (++)

  (phase finale).

  o Elle s’oppose au facteurs VII (--), X (++), à toutes les cellules

  protéases de la coagulation,

  • PC-PS : c’est un système décélérateur, qui va protéolyser les cofacteurs (V, VIII). Le FT est un cofacteur, mais il n’est pas concerné par ce système.
• pour que la coagulation commence il faut =activation du facteur VII ( facteur avec FT) =acquiere un deuxieme COOH sur aa GLA= on appelle cela un glanomène= possibilite de se lier a la mb PL
• facteur tissulaire a une prod constitutive(loin du sang)+ inductible par cytokines=contexte inflammatoire, stress, agression... ATTENTION naturellement ancres dans la mb donc pour que coag commence il faut que le facteur VII s'active (acquiere cooh en plus)
• L'antithrombine, produite par le foie, a la propriété de se lier aux longues chaînes polysaccharidiques présentes à la surface de l'endothélium et d'autres cellules. Cette liaison amplifie son action inhibitrice sur certaines protéases cibles. Cette caractéristique a conduit à la création du médicament héparine, utilisé dans le traitement de la thrombose.
• Il existe deux types d'héparines: l'héparine non fractionnée et l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM). Les héparines agissent en se liant à l'antithrombine, accélérant son action inhibitrice sur les protéases cibles. Les HBPM, en particulier, contiennent un pentasaccharide synthétique qui se lie spécifiquement à l'antithrombine, favorisant principalement l'inhibition du facteur Xa.