hart falen

• Patiënten met hartfalen kunnen worden onderverdeeld in verschillende groepen op basis van de ejectiefractie gemeten met echocardiografie:

  • HFrEF (systolisch hartfalen) met ejectiefractie < 40%
  • HFpEF (diastolisch hartfalen) met ejectiefractie ≥ 50%
  • HFmrEF met ejectiefractie tussen 40 tot 49%
• Hartfalen is een toestand waarbij het hartdebiet niet voldoet aan de metabole behoefte van het organisme en kan zowel in rust als bij inspanning optreden
• Typische symptomen van hartfalen zijn:

  • Dyspnoe in rust of tijdens inspanning
  • Vermoeidheid
  • Enkel oedeem
• Typische tekens van hartfalen zijn:

  • Tachycardie
  • Tachypnoe
  • Longcrepitaties
  • Pleura-uitstorting
  • Gestegen CVD
  • Verplaatste linkerictus
• Objectieve evidentie voor een structurele of functionele afwijking aan het hart in rust kan zijn: cardiomegalie, een derde harttoon, geruisen, een abnormaal echocardiogram of een gestegen Nt-pro-BNP
• De prevalentie van hartfalen varieert afhankelijk van de definitie, maar treft ongeveer 1 tot 2% van de bevolking in geïndustrialiseerde landen, met een piek tot ≥ 10% bij mensen ouder dan 70 jaar
• Oorzaken van hartfalen kunnen intrinsieke aandoeningen van het myocard zijn, zoals ischemisch hartlijden, primaire cardiomyopathie, myocarditis, stapelingsziekten, toxische myocardbeschadiging, of overbelasting door drukoverbelasting, volume-overbelasting, pericardaandoeningen, of verhoogde metabole nood van het organisme
• Bij hartfalen kunnen compensatoire pathofysiologische mechanismen optreden, zoals neuro-endocriene stimulatie met activatie van het sympathische zenuwstelsel, het renine-angiotensine-aldosteronesysteem, vasopressine, en natriuretische factoren (ANF en BNP)
• Hypertrofie en remodelering van het ventrikel kunnen optreden als reactie op beschadiging van de hartspier, waarbij hypertrofie wordt geïnitieerd als een vorm van 'compensatie' voor het verlies van hartspierweefsel of toegenomen nabelasting van het linkerventrikel
• Dilatatie en hypertrofie zijn gunstige antwoorden van het ventrikel op beschadiging of belasting
• Toename van einddiastolisch volume kan slagvolume in stand houden (wet van Frank-Starling)
• Hypertrofie compenseert verlies van contractiel myocardspierweefsel en oplopende wandspanning
• Hypertrofie gekenmerkt door overmatige collageenproductie, veranderingen in myosineketens en onvoldoende perfusie
• Endotheeldisfunctie leidt tot verhoogde arteriële weerstand en vasoconstrictie
• Inflammatoire cytokines zoals TNF-α en IL-1β zijn verhoogd bij hartfalen
• Cytokines beïnvloeden het remodeleringsproces van het zieke myocard en bloedvaten
• Behandelingen gericht tegen bepaalde cytokines zijn uitgetest, anti-IL1-β-antiserum toonde klinisch voordeel bij patiënten met ischemisch hartlijden
• Hartfalen gekenmerkt door energiedeficit, mitochondriale disfunctie en insulineresistentie
• Compensatoire pathofysiologische mechanismen en inflammatoire activatie zijn belangrijk bij behandeling van hartfalen
• Hartfunctie wordt gereguleerd door preload, afterload, inotropie en hartfrequentie
• Systolische en diastolische functie van het hart worden beïnvloed door voor- en nabelasting
• Frank-Starlingmechanisme beschrijft verband tussen sarcomeerlengte en contractiekracht van myocardvezels
• Systolische functie in normale omstandigheden grotendeels onafhankelijk van nabelasting
• Diuretica kunnen ventrikel terugbrengen naar gunstigere positie op Frank-Starlingcurve
• Systolische functie kan verbeteren door afterloadreductie
• Cardiorenaal syndroom is continuüm van aandoeningen van hart en nieren, met onduidelijke pathogenese
• Klinische manifestaties van hartfalen gerelateerd aan falen van het hart als pomp, zout- en vochtretentie, inspanningsintolerantie en aritmie
• NYHA classificatie (klasse I tot IV) gebaseerd op ernst van symptomen en fysieke activiteit
• Onderscheid tussen linker- en rechterhartfalen, frequentste oorzaak van rechterhartfalen is linkerhartpathologie
• Klinische tekens van linkerhartfalen: dyspnoe, orthopnoe, paroxysmale nachtelijke dyspnoe, nycturie, longcongestie
• Bij snel stijgende druk in longcapillairen en transsudatie van vocht in alveolen kan acuut longoedeem optreden
• Extreme polypnoe, orthopnoe en opgeven van rozig sputum bij acuut longoedeem
• Reflectoir arteriële hypertensie bij acuut longoedeem
• Basale crepitaties bij klinisch onderzoek van patiënten met longcongestie
• Klinische tekens van longoedeem:

  • Roze sputum
  • Koud, klam, angstig
  • Reflectoir arteriële hypertensie
  • Basale crepitaties over de longen
  • Snel hartritme met galoptonen
  • Radiografisch onderzoek van de thorax toont tekens van longstuwing en cardiomegalie
  • Echocardiografisch onderzoek toont verminderde linkerventrikelfunctie en oorzaak
• Longoedeem kan optreden zonder aantasting van systolische functie of toename van linkerventrikelvolume

  • Unilateraal longoedeem kan optreden bij myxomata
• Klinische tekens van rechterhartfalen:

  • Moeheid, anorexie
  • Bewegingsbeperking met gewichtstoename
  • Abdominale last ten gevolge van leverstuwing en ascites
  • Verhoogde centraalveneuze druk
  • Vergrote lever, ascites, perifere oedemen
  • Mogelijke aanwijzingen voor tricuspidalisklepinsufficiëntie
  • Rechterictus aanwezig
  • Galoptonen mogelijk
  • Pleura-uitstorting frequent bij uitgesproken rechterhartfalen
• Behandeling van hartfalen:

  • Oorzaak en uitlokkende factoren herkennen en behandelen
  • Energiebehoefte van het hart verminderen in acute fase met bedrust en lichte sedatie
  • Zout- en vochtrestrictie
  • Medicaties voor symptomatisch chronisch hartfalen:
  • Diuretica
  • ACE-inhibitoren of angiotensinereceptorblokkers (ARB)
  • Mineralocorticoïdreceptorantagonisten (MRA)
  • Bètablokkers
  • Angiotensinereceptorblokkers
  • Neprilysine-inhibitoren (ARNI)
• Diuretica:

  • Laagst mogelijke dosis om euvolemie te herstellen en te bewaren
  • Intraveneus toedienen van furosemide of bumetanide of oraal toedienen van diuretica
  • Controle van nierfunctie en ionogram
  • Effectief voor symptoomcontrole, maar geen verbetering van langetermijn klinische outcome
• ACE-inhibitoren:

  • Verminderen vóór- en nabelasting van het hart
  • Indirect anti-adrenergische werking
  • Bevorderen vorming van bradykinines en prostaglandines
  • Synergistisch decongestief effect bij combinatie met diureticum
  • Belangrijke sterftedaling bij ernstig hartfalen
  • Lokale effecten in vaatwand en hartspier
  • Niet combineren met kaliumsparende diuretica
  • Meest gebruikte ACE-inhibitoren: perindopril, captopril, enalapril, lisinopril, ramipril