tachycardias

• VKF treatment

  1: hemodynamisch verdragen? Risico ontwikkelen hartfalen

  - Ja : neem je tijd

  -Nee: cardioversie

  2: waarom VKF?

  -Modificeerbare factoren? Onderliggend hartlijden?

  -Substraat modificatie: ACE-I, statines?
• VKF trombo-embolisch risico?

  CHADs-VASc meer ≥ 1 antico aangewezen VS HASBLED ≥ 3: overweeg of antico wel wenselijk is of dosis reductie nodig

  antico: (acuut LMWH gezien sneluitgewerkt) voorkeur DOAC boven vitamine K antagonist tenzij (al op VKA met goede INR, mechanische hartkleppen, mitralisklep stenose, kleplijden waarbij in nabije toekomst klepvervanging gepland is, eGFR < 30)

  opm. Oncologische patiënt -> LMWH(Clexane therapeutische dosis: 100 IE 2x1 SC of Innohep therapeutische dosis: 175 IE 1x1 SC; Indien toch PO antico: Edoxaban, Lixiana)
• bij VKF antico:

  -VKA Fenprocoumon, Marcoumar® Dosisi.f.v. INR (Dag 1: 9 of 12 mg, dag 2: 6 mg, dag 3: 3 mg) Monitoring INR (doelINR 2-3) Antidotum: vitamine K

  -DOAC Dabigatran, Pradaxa® (150 mg 2x1per dag 110 mg) Apixaban, Eliquis® (5 mg 2x1 per dag 2,5 mg) Edoxaban, Lixiana®(60 mg 1x1 per dag 30 mg) Rivaroxaban, Xarelto® (20 mg 1x1 per dag 15 mg)antidotum Praxbind voor Pradaxa (opm. dosisreductie bij slechte nierfunctie;eGFR < 30 best VKA, oudere mensen: liever geen Xarelto)
• VKF ritme VS rate control

  Pro ritme controle

  Paroxysmale VKF, eerste aanval,belangrijke klachten,< 65 jaar, geen onderliggend hartlijden, geenvoorafgaande antiaritmische therapie

   

  Pro rate controle

  persisterende VKF, recidiverende VKFondanks goede antiaritmische behandeling, weinig klachten, > 65 jaar,belangrijk onderliggend structureel hartlijden, falen voorgaande anti-arritmica
• rate control acuut

  • beta-blokker (evt combi digitalis) (cave bij hypotensie en rEF)
  • digitalis (cave hypoK), max effect na enkele uren
  • CCB: diltizazem, verapamil (cave bij hypotensie of rEF, niet in combi met BB
• dosis bij VKF acuut rate control

  -BB: Atenolol (5 mg/10 ml) 3 à 10 mg IV, Metoprolol (5 mg/ml) 5 à 15 mg IV

  -Digitalis (Bolus IV 0.5 mg, + 0.25 mg IV na 1 - 2 uur, evt. + 2-6 uur daarna 0.25 mg IV)

  -CCB: Diltiazem (Bolus IV: 0.25 mg/kg IV over 2 min repeat 0.35 mg/kg over 2 min-15 min, Continue infusie 5-10 mg/u, max 30 mg/u); Verapamil (Bolus IV 2.5-5 mg traag IV over 2 min, repeat 5-10 mg every 15- 30 min, max 20 mg acute aanpak, continue infusie 5 - 10 mg/u acute aanpak)
• rate control VKF onderhoud

  -Beta-blokker Evt. Combo met digitalis: PO bisoprolol, Emconcor® (5 à 10 mg/dag)

  -Digitalis Digoxin, Lanoxin® (0.125 -0.25 mg/dag PO) Niet 1e keuze maar goed bij snelle VKF

  -CCB: Diltiazem (120-320 mg/dag PO)Verapamil (120 - 480 mg/dag PO) CAVE gebruik bij hypotensie, niet incombinatie met β-blokker

   

  Vaak gecombineerd om goede controleventriculair antwoord te krijgen (Richtwaarde: initieel < 110 bpm, hierondernog klachten: ≤ 80 bpm Lenient control: < 110 bpm in rust, geen verschil inuitkomst met strikte rate controle < 80 bpm in rust
• ritme controle acuut

  • amiodarone: conversie VKF, mag bij onderliggend hartlijden
  • flecainide (propafenone gelijkaardag, zonder bradycardie) conversie paroxysmale VKF, altijd met BB
  • Vernekavalant: conversie kortbestaande VKF (< 7 dagen niet-chirurgische, < 3 d post-chirurgie)
• amiodarone bij VKF

  -Kan bradycardie geven, Nevenwerkingen (fototoxiciteit, huidverkleuring, SK problemen, interstitieel longlijden, Torsade de pointes, AV blok) 300 mg IV/1-2u gevolgd door 900 mg/24u IV gedurende enkele dagen, dan naar profylactische aanpak jaarlijks SK controle, waarschuw ivm fototoxiciteit!
• -Flecainide bij VKF

  Tambocor® (CI: hartfalen en post-AMI: dus enkel toedienen bij normale LV systolische functie !) dosisreductie bij nierinsufficiëntie (nevenwerkingen: VKflutter (altijd combinatie met betablokker!), hartfalen, ventriculaire ritmestoornissen (vooral bij hartlijden),tremor, wazig zicht, duizeligheid, paresthesie) 2 mg/kg IV over 10-30 min max 150 mg dan 1,5 mg/kg IV over 1 uur dan 0,15-0,25 mg/kg/uur (alternatief: < 70 kg: 200 mg PO > 70 kg: 300 mg PO)
• -Vernakalant bij VKF

  (CI: allergie, ernstige AOstenose, ACS, NYHA 3-4, EF <35%, BD sys <100, QT > 440 ms of bradycardie, gebruik andere IV antiaritmica binnen 4u voor en na) (nevenwerkingen: duizeligheid, hoofdpijn, hypo-esthesie, bradycardie, VKflutter, hypotensie, niezen, hoesten, nausea, braken, jeuk, zweten ( 3mg/kg over 10 min IV, Geen cardioversie na 15 min!, evt. nog 2mg/kg over 10 min IV) monitoring hartritme en BD !
• antistolling bij cardioversie

  Elektrische cardioversie: synchroon

   

  Farmacologisch:Ritme controle –profylactische aanpak

  -Amiodarone, Cordarone®: preventie VKF !mag bij onderliggend hartlijden ! (200-400 mg/dag PO)

  -Flecainide, Tambocor® Propafenone =gelijkaardig Preventie paroxysmale VKF (CI bij hartfalen en post-AMI !) altijdmet betablokker ! (200 of 300 mg PO)

  -Sotalol Preventie VKF ! (mag bijischemisch hartlijden !) (160-320 mg/dag PO)
• Profylaxtische aanpak: preventie recidief VKF: baseren op onderliggend hartlijden ·

  -Structureel normaal hart :Flecainide/Propafenone, Sotalol, Amiodarone

  -Structureel niet normaal hart:

  Ischemisch: sotalol, amiodarone

  Hartfalen/verminderde LV EF :amiodarone

  Hypertensie + LV hypertrofie: amiodarone
• VKFNiet-anti-arritmische therapie = substraat modificatie

  -Life-style: vermagering, training,behandeling slaap apnee

  -ACE-inhibitor

  -Angiotensine receptor blokkers

  -Statines

   

  Ablatie = elektrische isolatie v.pulmonalis van rest atrium

  -Succes 60-85% o

  -Beter resultaat bij paroxysmale VKF

  -Vaak > 1 ingreep nodig

  Ideale patiënt ablatie:

  -VKF ondanks vss anti-arritmica

  -Invaliderende klachten

  -Mild-geen structureel hartlijden

  -paroxysmale VKF o holter: veelvuldigeatriale extrasystolen met P-op-T fenomeen
• VKFlutter behandeling

  • cfr VKF maar vaak therapieresistent dus overweeg elektrische reconversie
• SVT:

  • Adenosine: acute aanpak: vertraging, conversie (6,12 of 18 mg push IV) effect na enkele s, uitgewerkt na 10-30s)

  -zeer snel injecteren waarna flush 10 ml fysiologisch

  CAVE: inductie bronchospasme bij astma, vasodil met hypotensie, potentiatie door dipyridamole, antagonisme door theopyhlline

  • Verapamil: conversie en voorkomen recidief SVT (5 mg IV over 5 min, evt na 10 min nog 5 mg), (onderhoud 5-10 mg/u IV, 120-480 mg PO in onderhoud)

  CAVE: bradycardie inducerend, niet samen met BB

  nevenwerking: constipatie, oedeem, nausea, HF

  • BB: voorkomen recidief SVT (PO bisoprolol, 5-10 mg/d)
• SVT:

  regelmatig, smal QRS

  Sinustachycardie

  • Toegenomen normale automaticiteit
  • Zelden > 150 bpm
  • QRS complexen voorafgegaan door normale P-top o
  • -QRS normaal
  • -PR interval licht verkort
  • -QT normaal

  AV nodale reëntry tachycardie (AVNRT)

  • Meest frequente SVT!: (10-30 jaar, Reëntry traject binnen AV knoop)
  • 170-240 bpm
  • P-top niet zichtbaar: Soms retrograde P-top na QRS
• Brede QRS tachycardie en regelmatie: DD moeilijk dus VT tot tegendeel bewezen is

  • pre-excitatie
  • AVRT
  • ventrikel tachycardie
• aanpak breed QRS, regelmatige tachycardie

  • Diagnostisch: carotismassage, adenosine: VT reageert niet, SVT meestal wel (NOOIT nodale antiaritmica (risico op collaps bij VT) bv bb, digitalis, verapamil)
  • Vermoeden ischemie i.k.v. ACS; lidocaïne (Indicatie: V tachycardie bij acute ischemie) (Xylocaïne® 1 mg/kg IV bolus (oplaaddosis): bij succes: 1-4 mg/min infuus)
  • Alternatief: Amiodarone (300 mg over 15 min, 600-1200 mg/24 u ged enkele dagen erna 200-600 mg/dag PO vaak, gebruikt: 3-2-1 schema (1 week 3x200 mg per dag, 1 week 2x/dag, hierna 1x verder))
  • Geen succes OF HD instabiel: cardioversie
• pre-excitatie

  • verbinding AV knoop en A (Kent-bundel)
  • pre-excitatie + symptomen (syncope, palpitaties) = Wolf-Parkinson-White syndroom
  • EKG:

  kort PR interval (signaal sneller van A naar V)

  QRS breed

  Delta golf

  
• AVRT

  • 170-240 bpm
  • 0-20 j
  • reëntry: AV knoop ene arm, bundel van Kent andere arm met retrogradeP-top na QRS

  
• ventrikel tachycardie

  • onderliggend structureel hartlijden
  • regelmatig, breed QRS: 3 of meer opeenvolgende QRS complexen van ventriculaire oorsprong
  • atriale impuls komt meestal refractair weefsel tegen MAAR soms nog tussendoor normaal (smal QRS tussen reeks brede complexen)
  • EKG:

  regelmatig breed QRS tachycardiebreedte in msaspect in V1: RBBB morfologie of LBBB morfologie

  
• breed QRS en onregelmatig tachycardie:

  VKF met BBB of abberante geleiding

  VKF met pre-excitatie (WPW syndr)

  ventrikel fibrillatie
• VKF met BBB of abberante geleiding

  VKF met pre-excitatie (WPW syndr)

  ·        jonge pt, geen gekend struct hartlijden, zeer snel V antw, wisselende QRS breedte -> risico op ontaarding in VF

  ·        aanpak: bij twijfel geen nodale anti-aritmica (digitalis, isoptine, sotalol...); na exclusie WPW syndr behandel VKF (indien nodig nodale anti-aritmica, elektrische synchrone conversie)
• ventrikel fibrillatie

  ·        polymorfe V tachycardie: wisselend QRS, meestal verworven (anti-aritmica, antidepressiva, macroliden, hypoK, hypoMg)

  ·        aanpak: onderliggende oorzaak, correctie ionenst (zelfs indien nml Mg: MgSO4 of MgCl 1-2 mg IV/5min -> 1-2 g/u ged 4-6)