Neumonología 🫁

• ¿Qué es la TEP?

  Es la oclusión parcial o completa del lecho vascular pulmonar como consecuencia de la trombosis venosa profunda (TVP).
• ¿Qué causa la TEP?

  Se produce por la migración de un trombo procedente del territorio venoso, que en la mayoría de los casos (90-95%) se trata de una TVP de extremidades inferiores, a menudo asintomática
• ¿Qué factores de riesgo hay para la TEP?

  Los factores de riesgo primarios y secundarios conocidos están en relación con la clásica triada de Virchow: (1) Estasis venosa; (2) Hipercoagulabilidad sanguínea; (3) Lesiones en las paredes vasculares
• Clínica del TEP:

  Los signos y síntomas no son específicos, pero los más frecuentes son: disnea, taquipnea, palpitaciones, dolor de pecho, ansiedad, fiebre, síncope o presíncope y hemoptisis. La disnea puede ser súbita y ser el único síntoma. El dolor de pecho puede ser por irritación pleural con o sin infarto pulmonar. La hipotensión arterial y el shock son poco frecuentes, pero indican una TEP de mayor riesgo y mortalidad.
• El TEP se define como la obstrucción de la arteria pulmonar o una de sus ramas por material (trombo, tumor, aire o grasa) que se originó en otra parte del cuerpo
• Patrón temporal del TEP:

  • Aguda: síntomas y signos inmediatamente postobstrucción de vasos pulmonares
  • Subaguda: desarrollo de TEP en los días o semanas posteriores a la obstrucción
  • Crónica: desarrollo lento de síntomas de hipertensión pulmonar por muchos años
• Clasificación del TEP según su ubicación: en silla de montar, lobar, segmentaria, subsegmentaria
• TEP hemodinámicamente estable no cumple con la definición de TEP hemodinámicamente inestable
• Factores de riesgo fuertes de padecer TEP: fractura de miembro inferior, hospitalización por IC o fibrilación/aleteo auricular, reemplazo de cadera o rodilla, trauma mayor, infarto de miocardio, TEV anterior, lesión de la médula espinal
• Factores de riesgo débiles de padecer TEP: reposo en cama > 3 días, diabetes mellitus, hipertensión arterial, inmovilidad por estar sentado, edad creciente, cirugía laparoscópica, obesidad, embarazo, venas varicosas
• Manifestaciones clínicas de TEP: desde asintomáticos hasta inestabilidad hemodinámica con shock cardiogénico, con síntomas como disnea, dolor torácico, presíncope/síncope o hemoptisis
• Signos en el electrocardiograma indicativos de TEP: inversión de las ondas T en V1-V4, patrón QR en V1, patrón S1Q3T3, bloqueo de rama derecha, taquicardia sinusal, arritmias auriculares
• Criterios de la escala de Wells para evaluar el riesgo de TEP
• Criterios de la escala de Ginebra para evaluar el riesgo de TEP
• Interpretación de la escala de Ginebra: baja (0-4 puntos), intermedia (5-8 puntos), alta (más de 9 puntos)
• Importancia de solicitar el Dímero D: un nivel normal hace que la TEP aguda sea poco probable, siendo una prueba de diagnóstico
• Importancia de solicitar el Dímero D:

  • Un nivel normal de dímero D hace que la tromboembolia pulmonar (TEP) aguda sea poco probable
  • Se utiliza como prueba de exclusión en diagnósticos
  • Probabilidad clínica y dímero D se usan como primer filtro en estrategias diagnósticas para evitar imágenes torácicas
  • Baja especificidad, no útil para confirmar TEP
• Utilidad de la angiografía pulmonar computarizada en el TEP:

  • Método de elección para imágenes por sospecha de TEP
  • Permite visualización directa de arterias pulmonares tras inyección de contraste yodado
• Administración de oxígeno en el TEP:

  • Indicada para pacientes con TEP y saturación de oxígeno del 90%
  • Considerar oxígeno a alto flujo y/o ventilación mecánica en casos de inestabilidad hemodinámica severa
• Qué hacer si la presión venosa central está baja en el TEP:

  • Dar carga de fluidos moderada (> 500 ml) durante 20 min
  • No recomendar expansión de volumen agresiva para evitar disfunción ventricular derecha y menor GC sistémica
• Vasopresores utilizados en Shock por TEP:

  • Norepinefrina (0.2 - 1.0 ug/kg/min)
  • Dobutamina (2-20 ug/kg/min)
• Tratamiento anticoagulante indicado en el TEP:

  • Heparina de bajo peso molecular (HBPM), fondaparinux o heparina no fraccionada (HNF) son habituales
  • HBPM y fondaparinux preferibles por menor riesgo de hemorragia y trombocitopenia inducida por heparina
• En el TEP, ¿anticoagulación o trombolisis?

  • Trombólisis redujo muerte o descompensación hemodinámica a los siete días en comparación con heparina sola
• Dosis de rTPA en el TEP:

  • 100 mg durante 2 horas o
  • 0.6 mg/kg durante 15 min (dosis máxima 50 mg)
• Dosis de estreptocinasa en el TEP:

  • 250,000 UI como dosis de carga durante 30 min
  • Seguido de 100,000 UI/h durante 12-24 horas
  • Régimen acelerado: 1.5 millones de Ul durante 2 h
• Contraindicaciones absolutas de trombolisis:

  • Historia de ictus hemorrágico
  • Ictus isquémico 6 meses anteriores
  • Neoplasma en SNC
  • Trauma importante, cirugía o trauma craneal 3 semanas antes
  • Diátesis hemorrágica
  • Hemorragia activa
• Contraindicaciones relativas de trombolisis:

  • AIT en los 6 meses anteriores
  • Anticoagulación oral
  • Embarazo
  • Zonas de punción no comprimibles
  • Reanimación traumática
  • Hipertensión refractaria
  • Enfermedad hepática avanzada
  • Endocarditis infecciosa
  • Úlcera péptica activa
• Manejo inicial de pacientes con TEP de alto riesgo:

  • Bolo de HNF ajustado al peso para pacientes hemodinámicamente inestables
  • Administrar trombólisis sin demora si se confirma TEP
• Manejo de pacientes con TEP de moderado riesgo:

  • Tratamiento anticoagulante con HBPM durante los primeros días
  • Cambio a anticoagulación oral si estables
  • Monitorizar signos de disfunción del VD y troponinas positivas
• Manejo de pacientes con TEP de bajo riesgo:

  • Hospitalización para alta temprana y tratamiento domiciliario por bajo riesgo de resultado adverso temprano
• Duración del tratamiento con profilaxis anticoagulante en el TEP:

  • Suspender anticoagulación posterior a TEP provocado por factores de riesgo transitorios a los tres meses
  • Pacientes con trombofilia de alto riesgo o cáncer activo pueden necesitar anticoagulación oral a largo plazo