Geriatrie und Gerontopsychiatrie

• Validation = "für wahr nehmen"

  dementielle Pat. in ihrer Wahrnehmung bestätigen
• im Umgang mit dementiellen Pat. muss man auf die emotionale Ebene wechseln, weil man auf der Sachebene nicht zusammenkommt
• Das biologische Alter eines Menschen

  • kann derzeit (noch) nicht genau bestimmt werden;
  • wird mit Begriffen wie „jünger wirkend“, „deutlich gealtert“, „greisenhaft“ umschrieben;
  • ist individuell höchst verschieden. Sogar etwa gleichaltrige Mitglieder einer Familie können deutlich unterschiedlich altern;
  • ist sogar je nach Organ unterschiedlich, jedes Organ scheint nach seinen eigenen Gesetzen in unterschiedlichem Ausmaß zu altern;
  • ist daher offensichtlich nicht generell genetisch vorprogrammiert. Statistische Zahlenangaben und Normwerte sind daher im höheren Alter kritisch zu bewerten
• Peak der Organfunktionen (100%) = mit 27 Jahren
• Organfunktionen im 75. - 80. Lebensalter im Vgl. zu 27J

  • Gehirngewicht 56%
  • maximaler Pulsschlag 75%
  • Anzahl d. Nervenfasern 63%
  • Nervenleitgeschwindigkeit 90%
  • Anzahl der Geschmacksknospen 35%
  • max. Sauerstoffaufnahme im Blut 40%
  • Mineralgehalt der Knochen Frauen 70% Männer 85%
  • Handmuskelkraft 55%
  • Muskelmasse 70%
• Woran erkennt man eine Rechtsherzinsuffizienz am einfachsten:

  Ödeme in beiden Beinen

  Linksherzinsuffizienz:

  Lungenödem
• akute Verwirrtheit = Delir

  chronische Verwirrtheit = Demenz
• Körperliche Ursachen für Delir 1:

  hypoxisch bedingte Verwirrtheit

  • begleitend bei einer respiratorischen Insuffizienz (Pneumonie, Asthma, Lungenödem)
  • begleitend bei einem verminderten Herzminutenvolumen (Infarkt, Herzrhythmusstörungen, Vitium, Blutungen, Exsiccose)
  • direkte cerebrale Hypoxie (TIA, Insult, Subarachnoidalblutung)
  • begleitend bei einem verminderten Blutsauerstofftransport (Anämie, Kohlenmonoxidvergiftung)
• Körperliche Ursachen für Delir 2:

  • infektbedingte Verwirrtheitbegleitend bei fast jeder Infektion (besonders bei Harnwegs- und Lungeninfektion); Meningitis, Encephalitis
  • Medikamente und Gifte Analgetika, Antidepressiva, Antiparkinsonmittel, usw. aber auch: Insulin, Cortison, ...verständlich: Sedativa, Tranquilizer, ...und: Alkohol
• Körperliche Ursachen für Delir 3:

  • metabolisch bedingte Verwirrtheit: Säure-Basen-Haushaltendokrinologische Erkrankungen (Hypo-, und Hyperglykämie, Schilddrüse); Vitaminmangelzustände (B12, Folsäure); Urämie, Elektrolytstörungen (Hyponatriämie, Hypokalzämie)
  • sonstige Symptome und Störungen der Sinnesorgane: Situationen bei herabgesetztem seh- und Hörvermögen; Schmerzen; ausgeprägte Obstipation und Harnretention
  • schwere Traumata (Verbrennungen, Frakturen)
• Körperliche Ursachen für Delir 4:

  • cerebrale Erkrankungen: Schädel-Hirn-Traumen; Gehirntumore; subdurales Hämatom; Demenz vom Alzheimer-Typ; Multiinfarktdemenz; Morbus Parkinson; Status epilepticus
  • Thermoregulationsstörungen: Fieber; Hitzschlag; Hypothermie
• Situative Ursachen für Delir:

  • eine Urlaubsreise an einen fremden Ort
  • eine Krankenhauseinweisung
  • das Erwachen aus der Narkose
  • eine unvorbereitete Aufnahme in ein Altersheim
• Ursachen für Demez:

  • vaskuläre Ursache: Demenz entsteht durch die Summation der Ausfälle nach mehreren (eventuell auch „stummen“) Infarkten im Gehirn (in etwa 30% der Fälle);
  • Alzheimer-Demenz: (in etwa 60% der Fälle):
  • Neuropathologisch finden sich senile Plaques bevorzugt in der Hirnrinde
  • genetische Ursachen (Chromosom 21)(Verwandte 1. Grades haben ein 2,5 faches Risiko)
  • rezidivierende Schädelprellungen (Ex-Boxer)
  • toxische Faktoren (Aluminium, Eisen, Zink ?)
  • vaskuläre Veränderungen
  • Mischformen: vaskuläre Demenz und Morbus Alzheimer zusammen (in etwa 10% der Fälle)
• Veränderungen der Sinne im Alter:

  Auge und Ohr: signifikante Altersveränderungen-> zunehmendes Alter -> durchschnittliche Sehschärfe nimmt ab, ebenso die Lichtempfindlichkeit + kommt zu Einengung des Gesichtsfeldes.

  Hörverlust -> unvermeidliche Konsequenz des Alterns

  weiterer Sinne eingeschränkt:

  • Zunahme des Sättigungsempfindens
  • Abnahme der Temperaturregulation
  • Abnahme der Durstempfindung
  • Abnahme der Schmerzempfindung
• Veränderungen kognitiver Funktionen im Alter:

  • die Veränderung der Hirnleistung wird von einer Vielzahl von Faktoren beeinflusst: Bildungsniveau, Beruf, sozioöko- nomischer Status und körperliche Gesundheit.
  • die von älteren Menschen am häufigsten beklagten nachlassenden Gedächtnisleistungen liegen hauptsächlich am Tempo, mit der das Gehirn arbeitet;
  • diese Verlangsamung wirkt sich insofern auf den Alltag aus, als verlangsamte Denkprozesse zu verlangsamten Handlungen führen.
• Veränderungen von Emotionalität und Motivation im Alter:

  Untersuchungen ergaben:

  • alte Menschen gleiche Reaktion auf positive und negative Reize wie Junge;
  • alte Menschen nicht depressiver als Junge;
  • alte Menschen nicht ängstlicher als Junge – Frauen mehr Angst als Männer;
  • Ärger, Aggressivität und Gereiztheit nehmen mit dem Alter ab;
  • Freude und Wohlbehagen haben keinen Zusammenhang mit dem Alter.
  • Lebenszufriedenheit, Wohlbefinden, Glück und positive Gestimmtheit sind stärker abhängig von Faktoren wie Gesundheit, sozialer Aktivität und dem sozioökonomischen Status
• Veränderungen der Persönlichkeit im Alter:

  • diese ist sehr stark davon gekennzeichnet, wieweit es dem Menschen gelingt, sich auf seine Lebensumstände im Alter einzustellen.
  • „erfolgreiches Altern“ kann man dann annehmen, wenn der Mensch mit auftretenden Verlusten und Kapazitätsabnahmen umzugehen lernt.
  • Diese Anpassungsfähigkeit ist nicht von tatsächlichen Gegebenheiten (zB. dem Zustand der Organe) abhängig.
  • Vielmehr ist die Einstellung des Menschen zu seinem Leben, seine Bewertung des Alterns der wesentliche Faktor.
• Gerontologie:

  Die Gerontologie ist die Wissenschaft, die sich mit den körperlichen, psychischen und sozialen Vorgängen des Alterns beschäftigt.
• Geriatrie:

  Die Geriatrie beschäftigt sich mit den Krankheiten des alten Menschen. Als „alte“ Menschen werden laut WHO Menschen bezeichnet, die aufgrund ihres kalendarischen Alters nicht mehr im Erwerbsarbeitsprozess stehen müssen. Dies ist zur Zeit üblicherweise um das 65 Lebensjahr
• Gerontopsychiatrie:

  Die Gerontopsychiatrie ist die Lehre von den psychischen Erkrankungen im Alter. Die Psychiatrie ist ein Fachgebiet der Medizin. Sie beschäftigt sich mit der Prophylaxe, Diagnose und Therapie psychischer Erkrankungen einschließlich der Rehabilitation. Der Begriff „Psyche“ (griechisch= Hauch, Atem, Seele) meint die Gesamtheit des Erlebens, Denkens, Fühlens und Wollens eines Menschen.
• Gesundheit/Krankheit:

  Die WHO (Weltgesundheitsorganisation) unterscheidet 5 Dimensionen der Gesundheit:

  • physische Gesundheit
  • psychische Gesundheit
  • soziale Gesundheit
  • ökonomischer Status
  • Selbsthilfefähigkeit
  • Gesundheit ist mehr als bloße Abwesenheit von (körperlicher) Krankheit.
• Assessment = Einschätzung, Beurteilung, umfassende Bestandsaufnahme, Funktionsbewertung
• Das Geriatrische Assessment (GA):

  • ist die derzeit weltweit anerkannte Methode, um mittels Untersuchungen und Funktionstests zu erheben, wieweit ein alter Mensch selbständig leben kann und worin er Unterstützung benötigt
  • Als Grundlage der Erhebung dient ein strukturierter, standardisierter Fragebogen, der die Alltagssituationen des Menschen in den Blick nimmt
  • folgende Dimensionen werden erhoben und bewertet:
  • physische Funktionen
  • kognitive Funktionen
  • emotionale Funktionen
  • ökonomische Funktionen
  • soziale Funktionen
  • häusliche Umgebung
• Definition Geriatrisches Assessment:

  Das Geriatrische Assessment ist ein multidimensionaler, interdisziplinärer Prozess mit dem Ziel, die medizinischen, psychosozialen und funktionalen Probleme und Defizite, sowie bestehende Kapazitäten zu erkennen und einen umfassenden Therapie-, Rehabilitations-, und Betreuungsplan zu entwickeln.
• Unterscheidung Delir - Demenz

  A) abrupt

  B) ja

  C) früh

  D) verkürzt

  E) stündlich

  F) allmählich

  G) chronisch

  H) nein

  I) später

  J) normal

  
• Hinweise auf Delir:

  • kurze Anamnese
  • Bewusstseinstrübung
  • gestörter Schlaf-Wach-Rhythmus
  • Unruhe
  • herabgesetzte Aufmerksamkeit und Konzentrationsfähigkeit
  • Störung des Kurz- und Langzeitgedächtnisses
  • Ängstlichkeit, Misstrauen, Aggression
  • nächtliche Symptomverschlechterung
  • Verkennungen und eventuell Halluzinationen
  • verwirrtes, nicht zusammenhängendes Denken
  • Wahnvorstellungen (z.B.: vergiftet oder verfolgt zu werden)
  • Logorrhö und Konfabulationen
• Kriterien der Demenz nach DSM III R:

  • Nachweisbare Beeinträchtigung des Kurz- und Langzeitgedächtnisses

  1. Unfähigkeit neue Informationen aufzunehmen
  2. Unfähigkeit, sich an Informationen, die früher gewußt wurden, zu erinnern

  • Mindestens eines der folgenden Merkmale
  • Beeinträchtigung des abstrakten Denkens
  • beeinträchtigtes Urteilsvermögen
  • Aphasie, Apraxie, Agnosie
  • Schweregrad: Oben genannte Störungen sind so schwer, dass hierdurch die Arbeit, soziale Alltagsaktivitäten oder Beziehungen zu anderen Menschen deutlich beeinträchtigt werden
  • nicht während Delir
• Schweregrad Demenz:

  Leicht: Obwohl Arbeit und soziale Aktivitäten deutlich beeinträchtigt sind, bleibt die Fähigkeit erhalten, unabhängig zu leben, mit entsprechender persönlicher Hygiene und intaktem Urteilsvermögen.

  Mittel: Eine selbständige Lebensführung ist nur mit Schwierigkeiten möglich und ein gewisses Ausmaß an Aufsicht erforderlich.

  Schwer: Die Aktivitäten des täglichen Lebens sind derart beeinträchtigt, dass eine kontinuierliche Aufsicht benötigt wird, es besteht z.B. die Unfähigkeit eine minimale, persönliche Hygiene aufrechtzuerhalten.
• Alzheimer-Demenz:

  • hirnorganische Erkrankung
  • beginnt meist jenseits des 60. LJ
  • Frauen häufiger betroffen
  • Ursachen:
  • Neuropathologisch finden sich senile Plaques bevorzugt in der Hirnrinde
  • genetische Ursachen (Chromosom 21)(Verwandte 1. Grades haben ein 2,5 faches Risiko)
  • rezidivierende Schädelprellungen (Ex-Boxer)
  • toxische Faktoren (Aluminium, Eisen, Zink ?)
  • vaskuläre Veränderungen
• Stadienverlauf Alzheimer-Demenz:

  • normal
  • benigne Vergesslichkeit: iR des normalen Alterns
  • beginnende Konfusionsphase: deutliche Vergesslichkeit, ungenau, Angst, Wortfindungsstörungen
  • ausgeprägte Konfusionsphase: Teile des eigenen Lebens werden vergessen, schwere Neugedächtnisstörung, Depressionen, Reisen zu altbekannten Orten noch möglich
  • Turbulenzphase: muss ständig betreut werden, Desorientiertheit, motorische Unruhe
  • Präterminale Phase: Inkontinenz, wenig Sprache, kein Neugedächtnis, vergisst Familie
  • Terminale Phase: Verlust v. Sprache und Motorik
• Therapie und Betreuung der Demenz:

  Ziel der allgemeinen Demenztherapie ist die Minderung der subjektiven Beschwerden und Selbstgefährdung des Patienten, aber auch seine bessere Akzeptanz durch die ihn versorgenden oder pflegenden Angehörigen.

  • Betreuungsplanung:

  Gemeinsam mit den Angehörigen müssen Pläne für Tagespflege, Nachtaufsicht, etc. gemacht werden, die auch Entlastungen für die Angehörigen beinhalten sollten. (Intervallaufnahmen, Urlaubspflege etc.) Ziel ist den Alzheimer-Patienten solange wie möglich in häuslicher Pflege und gewohnter Umgebung zu belassen.
• Pharmakotherapie von Demenz:

  Neben allgemeinen Maßnahmen kommt der symptomatischen Pharmakotherapie bei Demenzkranken eine große Rolle zu. Im Wesentlichen:

  • Therapie des agitierten, unruhigen Patienten (Wandertrieb)
  • Therapie des verwirrten, ev. deliranten Patienten
  • Therapie des depressiven Patienten

  Ziel darf nicht sein den unruhigen Pat. bettlägerig zu machen!

  Brauchen nur 1/3 der Dosis v. Sedativa.

  Haben manchmal paradoxe Reaktionen auf Sedativa.
• Psychotherapeutische Maßnahmen bei Demenz:

  • Verhaltenstherapie (z.B. bei Stuhlinkontinenz)
  • Milieutherapie (aktivierendes und belebendes Umfeld mit viel Selbstbestimmung ermöglichen, z.B. Gymnastik und Musiktherapie)
  • Beratung (von Angehörigen und Betreuungspersonal)
• Determinanten für die depressive Reaktion im Alter:

  • Negative Belastungen + stressreiche Erfahrungen. Das Alter erscheint uU als ein trostloses Warten auf den Tod, vergleichbar mit e. Treppe, die über zunehmende Einbußen an Lebensmöglichkeiten bis hinab zum Verlust der Selbstverfügbarkeit führt: Beruf, soz. Standard, Pflichten,..., Ehepartner, Wohnung,...,
  • Kognitive Abbauprozesse (Gedächtnis + Konzentration)
  • Prämorbidität (frühere Erkrankungen + depressive Episoden)
  • Soziale Isolation, Vereinsamung, Verlust von Kontakten
  • Finanzielle Einbußen
  • Medikamenten-, und Alkoholkonsum
• Erscheinungsformen depressiver Symptome im Alter:

  • neurotische (psychogene, reaktive) Depression: eindeutige Auslösesituation
  • endogene Depression
  • somatogene Depression (Begleitdepression, z.B. bei Multiinfarktdemenzen, Morbus Parkinson,...)
  • Pharmakogene Depression
  • Larvierte Depression
  • Pseudodemenz
• Symptome Morbus Parkinson:

  • Bewegungsverlangsamung und Bewegungsarmut (Flüsterstimme, vermindertes Mitpendeln der Arme beim Gehen)
  • Muskelsteife (Rigor)
  • Zittern (Tremor, vorwiegend in Ruhe)
  • Reflexstörung
• Medikamentöse Therapie von Morbus Parkinson: Dopamin und Dopaminagonisten.

  Die dem M. Parkinson zugrundeliegende Dopaminverarmung macht die Wirksamkeit dieser Substitutionstherapie verständlich.
• Multiple Sklerose - Ursachen:

  sind noch nicht geklärt. Folgende Mechanismen werden diskutiert:

  • Virusinfekt im Kindesalter
  • Autoimmunerkrankung
  • genetische Faktoren
  • Abnorme Lipidzusammensetzung der Nervenscheiden
• Multiple Sklerose - Encephalomyelitis disseminata:

  In der weißen Substanz des gesamten ZNS treten da und dort multiple Entmarkungsherde von wechselnder Größe auf. Später werden diese Entmarkungsherde von Glia ausgefüllt, wodurch eine Verhärtung eintritt, die der Krankheit ihren Namen gegeben hat.
• Multiple Sklerose - Symptome:

  • spastische Symptome
  • Intensionstremor
  • Sensibilitätsstörungen
  • Augenmuskelparesen
  • N.opticus - Erkrankungen
  • Nystagmus
  • Störungen der Blasen-, Darm- und Sexualfunktion
  • Fazialisparese
  • Sprachstörungen