LaMal

• Quelle caisse-maladie pour LaMal ?

  • choix de l'assureur libre
  • accepte toute personne
  • ne fait aucune réserve sur prestations
• Prestations de base ?

  • sont de qualité identique chez tous les prestataires
  • montant des primes diffère
• Ou s'adresser pour choisir son assurance-maladie ?

  OFSP, Santésuisse, associations de défense des consommateurs
• Coûts de LaMal

  • dépendent du lieu de domicile de l'assuré
  • répartis en trois catégories : enfants (101.-), jeunes (385.-), adultes (395.-)
• Que couvre laMal ?

  • assurance maladie couvre frais engendrés par maladie, maternité, accident
  • assurance de base couvre frais d'hospitalisation, traitements ambulatoires yc médecine alternative, traitements d'urgence à l'étranger
• Choix de l'hôpital. Assurance couvre-t-elle mes frais ?

  • choix libre en Suisse, choisir parmi ceux figurant sur la liste cantonale
  • assurance maladie et canton de résidence se partagent les frais liés au séjour hospitalier (différence peut être prise en charge par l'assurance complémentaire soit par le patient même)
• A part la couverture standard, quels autres modèles alternatifs ?

  • modèle médecin de famille
  • modèle réseau de soins
  • model Telmed (consultation téléphonique)
• Prestations complémentaires

  • facultatives
  • offres varient (prestataires, prix, service)
• Que couvre assurance complémentaire ?

  • différence des coûts associés par séjour hospitalier (si prestataires hospitalières dans un canton pratiquant des coûts plus élevés que ceux appliqués dans le canton de résidence)
  • permet lors de l'hospitalisation d'accéder à une chambre à un lit
  • pour traitement ambulatoire, couvre soins dentaire, lunettes, lentilles de contact, médecine naturelle...
• Couts assurance complémentaire

  • grande disparité d'offres
  • possibilité d'avoir des prestataires différents si pas envie d'avoir une assurance de base et une assurance complémentaire dans la même caisse maladie
  • l'assureur a droit de refuser à un assuré l'adhésion de celui ci à partir d'un certain âge
• Possibilités de faire baisser ses primes

  • changer de caisse maladie
  • augmenter sa franchise
  • conclure un modèle d'assurance spécial
  • définir sa couverture en matière d'assurance complémentaire
  • suppression de sa couverture accident (pris en charge par employeur)
• Bénéficier d'aide pour payer ses primes ?

  • subsides/subventions
  • prestations complémentaires
  • réduction de primes pour assurés
• Qui reçoit facture lors d'une prise en charge médicale ?

  • "tiers garant" - assuré règle la facture, envoie l'original à l'assurance qui rembourse au patient les honoraires payés au médecin
  • "tiers payant" - facture adressée directement à l'assurance
• TARMED

  • tarif à l'acte applicable à toutes les prestations ambulatoires fournies en Suisse à l'hôpital, médecin, domicile du patient
  • transfert électronique des données entre assureur et médecin
• Couts des soins

  • médecin généraliste : 53.-
  • PTH : 15'000.-
  • Appendicite : 6'000 comme Infarctus
  • Accouchement : 5'000.-
• Quel montant des frais médicaux à payer de ma poche ?

  assurés doivent supporter une partie des dépenses : franchise annuelle + quote part
• Franchise

  • min à 300.- et max à 2500.-
  • enfant n'est pas soumis à une franchise, mais possible avec réduction de primes de 100 à 600.-
  • si pas bénéficiaire de prestations, elle paie le montant de sa franchise de sa poche
  • assurance prend en charge part qui dépasse le montant
  • montant possible de changer à la fin de l'année civile
  • assureur paie que 90% des frais qui dépassent le montant (10% = quote part, patient a 700.- max de quote part par an et 350.- max pour enfant)
• Séjour hospitalier est-il gratuit ?

  • 15.- par jour pour un adulte
  • ne s'applique pas en cas de maternité
• Couts de la santé augmentent ou diminuent chaque année ?

  • n'ont cessé d'augmenter après la loi sur l'assurance maladie (1.01.1996) tout comme coûts d'assurance de base
• Qu'est-ce qui coûte cher ?

  • 3/4 : hôpitaux, médicaments, médecins
  • évolution influencée par augmentation des personnes âgées et le progrès médical
• Limites des médicaments imposées aux médecins ?

  • efficacité
  • adéquation
  • economicité
• Est-il possible de changer sa caisse-maladie à tout moment ?

  • délais sont fixés par l'assurance de base (généralement en fin de décembre)
  • variable avec l'assurance complémentaire
• Assurance - maladie droit-elle au profit ?

  Pas axée sur réalisations des bénéfices
• Comment font les assurances pour subvenir à ses obligations financières ?

  • constituent réserves qui atteignent le seuil min fixé par la loi
  • constituent provisions qui couvrent prestations fournies pas réglées
• En quoi la caisse - maladie en Suisse est-elle (semi) - privée ?

  Etat suisse régit système de santé au travers de la loi fédérale sur assurance maladie (LaMal)
• Critères auxquelles est exposé modèle sanitaire suisse ?

  • explosion des coûts de santé à charge des assurés
  • manque de concurrence
  • surabondance de l'offre médical
  • abus de réserves