PIEDS CHEVILLES

• Os du pied


  • Arrière-pied: talus, calcanéum
  • Médio-pied: naviculaire, 3 cunéiformes, cuboïde
  • Avant-pied: métatarsiens, phalanges
• Articulation arrière-pied


  Articulation sous-talienne
• Articulation médio-pied


  Articulation de Lisfranc, articulation de Chopart
• Principaux tendons


  • Tibial antérieur, extenseur commun des orteils, extenseur propre de l'hallux, triceps sural, tibial postérieur, long fibulaire, court fibulaire
• Ligaments de la cheville


  Ligament collatéral fibulaire, ligaments tibio-fibulaires inférieurs, ligament collatéral tibial
• Interrogatoire


  • Essentiel pour le diagnostic, permet de caractériser la douleur (localisation, irradiation, apparition, type, intensité, horaire, facteurs aggravants/améliorants, signes associés)
• Examen clinique


  Inspection (zones d'usure, déformations, analyse statique du pied avec podoscope), examen de la marche (marche normale, steppage, fauchage, boiterie d'esquive, boiterie de Trendelenburg, boiterie liée à une raideur de la cheville)
• L'interrogatoire et l'examen clinique constituent 80% du diagnostic
• Le pied est un motif fréquent de consultation en rhumatologie
• Marche normale


  Pose du talon puis métatarsiens
• Steppage


  Flexion exagérée de la hanche pour passer le pas, liée à un déficit des releveurs du pied, par exemple du tibial antérieur avec atteinte de la racine L4/L5
• Fauchage


  Membre inférieur décrit une courbe latérale pour passer le pas, vient d'un problème neurologique : syndrome pyramidal soit AVC soit lésion médullaire
• Boiterie d'esquive


  Esquive du pas du côté douloureux : on ne s'appuie pas dessus, on appuie sur le côté
• Boiterie de Trendelenbourg


  Trouble dynamique de la marche avec abaissement de la hanche controlatérale à l'atteinte, déficit des forces des muscles proximaux, atteinte des muscles abducteurs (les moyens fessiers)
• Boiterie liée à une raideur de la cheville


  Impossibilité de garder les 3 temps du pas et doit compenser par une rotation externe
• Boiterie par insuffisance du quadriceps


  Impossibilité de verrouiller le genou et compense par un recurvatum du genou pour éviter les lâchages
• Mobilisation


  1. Mobilisation des articulations, manœuvres tendineuses, examen neurologique et cardiovasculaire (penser à l'extra-articulaire)

  2. Toujours bilatérale et comparatif

  3. Active : le patient fait le mouvement

  4. Passive : l'examinateur fait le mouvement

  5. Contre résistance (si douleurs tendinopathie, si rupture rupture tendineuse/déficit moteur)
• Tibio-talienne


  • Normes : 30° en flexion dorsale, 50° en flexion plantaire
  • Si limitation passive + active problème articulaire (arthrose, cal, etc.)
  • Si limitation seulement en actif problème tendineux
• Sous-talienne


  Fait l'adduction et l'abduction (entre le talus et le calcanéum), patient sur ventre ou dos, mouvement d'inversion et d'éversion du pied (en immobilisant la cheville avec une main)
• Medio-pied


  En décubitus dorsal, immobiliser l'arrière-pied, faire bouger ces articulations en pronation/supination
• Metatarsophalangiennes (MTP)


  On appuie en refermant la main sur toutes les MTP en même temps (squeeztest : positif si reproduit douleur et négatif si pas de douleur), puis une par une (noter gonflement, douleur, signes d'inflammation locale)
• Triade de la tendinopathie

  • 1) Douleurs à la palpation/insertion du tendon
  • 2) Douleurs à la contraction contrariée du tendon (actif)
  • 3) Douleurs à l'étirement du tendon (passif)
• Talalgie


  Douleur du talon pouvant être soit inférieure, soit postérieure, soit double
• Tendinopathie du tendon d'Achille


  Enthésite (inflammation par exemple au cours d'une spondylarthropathie de l'enthèse qui est le point d'insertion du tendon d'Achille)
• Rupture du tendon d'Achille


  Suite d'inflammation d'une tendinite par exemple, ou comme effet 2aire de certains antibiotiques
• Manœuvre de Thompson


  Comprimer le triceps sural du patient en décubitus ventral avec pieds qui pendent dans l'attente de voir une flexion plantaire du pied, si absence, c'est que tendon rompu
• Examen neurologique


  Examiner une articulation revient aussi à examiner l'irradiation / une atteinte radiculaire correspondante, l'intégrité de chaque racine va pouvoir être testée avec son territoire sensitif, moteur et ses potentiels réflexes tendineux
• Examen vasculaire


  Chercher pouls pédieux et tibial postérieur des deux côtés (AOMI), froideur des extrémités, troubles trophiques
• Examen cutané


  Recherche d'un épanchement articulaire ou péri tendineux, signes d'inflammation locale (chaleur, rougeur, douleur, gonflement)
• Examens complémentaires


  Bilan biologique (uniquement si suspicion de rhumatisme inflammatoire ou microcristalline), ponction articulaire (si épanchement articulaire et impératif en cas de fièvre), imagerie : radio +++, bilatéral et comparatif
• Pathologies


  • Douleur inflammatoire de l'hallux (signes d'inflammation locale)
  • Goutte
  • Talagie inférieure inflammatoire chez sujet jeune (sortie du lit douloureuse)
  • Spondylarthrite
  • Douleur sous les métatarsiens inflammatoire
  • Polyarthrite rhumatoïde
  • Douleur neuropathique
  • Dessus du pied : lombosciatique L5
  • Dessous du pied : lombosciatique S1