Antiangina & antihipertensi

• Angina Pektoris


  Rasa nyeri di dada akibat iskemia miokard, biasanya substernal, seringkali menjalar ke bahu & lengan kiri

  
• Ischemic Heart Disease (IHD)


  Coronary Artery Disease (CAD) = Coronary Heart Disease (CHD)

  
• Ketidakseimbangan antara suplai & kebutuhan oksigen miokard

  Menyebabkan angina pektoris

  
• Bagaimana suplai O2 miokard menurun

  • Penyempitan A.Koronaria: disebabkan karena vasospasme / arterosklerosis

  
• Kapan kebutuhan O2 miokard meningkat


  • Kerja Fisik (Exercise) & Stress Emosi

  
• Jenis-jenis angina pektoris


  • Angina Klasik / Angina Stabil / Angina of effort (Effort-induced angina) / Atherosclerotic Angina
  • Angina Variant / Angina Prinzmetal / Angina Vasospastic
  • Angina Tidak Stabil (Acute Coronary Syndrome)

  
• Angina Klasik / Angina Stabil / Angina of effort (Effort-induced angina) / Atherosclerotic Angina


  Serangan timbul waktu kerja fisik (effort) / stress emosi à kebutuhan O2 meningkat. Penyebab: A.sklerosis koroner à terjadi obstruksi à aliran koroner tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan O2 yang meningkat. Jika aterosklerosis tidak mendadak, sudah terjadi bertahun-tahun dari lifestyle, makin lama makin tebal. Tentu ada adaptasi. Jika duduk tenang / tiduran itu kebutuhan oksigen tidak banyak. Walaupun sudah menyempit tapi tidak ada gejala karena masih belum kurang / kebutuhan masih tercukupi. Pada saat kerja fisik (butuh oksigen lebih banyak) à tidak cukup

  
• Angina Variant / Angina Prinzmetal / Angina Vasospastic


  Serangan timbul waktu istirahat. Penyebab: Vasospasme A. koronaria (reversible, dikasih vasodilator akan vasodilatasi kembali). Jika vasospasme mendadak terjadi vasokonstriksi, dikasih vasodilator besar lagi

  
• Umumnya jenis 1 & 2 tidak murni obstruksi / spasme
• Cara kerja obat antiangina

  Meningkatkan suplai O2 (meningkatkan aliran darah koroner à vasodilatasi arteri koroner à yang lewat bawa O2 lebih banyak) dan menurunkan kebutuhan O2 (menurunkan kerja jantung à jangan cepat/kencang à kebutuhan O2 tidak banyak)

  
• 3 Kelompok Utama Obat Anti Angina

  • Nitrat Organik: supply meningkat, demand menurun
  • b-Bloker: hanya demand menurun
  • Antagonis Kalsium: supply meningkat, demand menurun
• Obat Antiangina second line

  • Ranolazine, Trimetazidine, Ivabradine
• Pilihan obat antiangina


  • Obstruksi (kebutuhan menurun): Nitrat organik / b-bloker / Antagonis Kalsium (semua bisa). Bila gagal à tindakan / operasi
  • Vasospasme (supply meningkat): Nitrat organik / Antagonis Kalsium (b-bloker tidak!)
• Cara pemberian obat antiangina

  • Sublingual (ditaro bawah lidah, bisa diserap vena di bawah lidah, kecepatan seperti intravena) à Untuk mengatasi serangan akut
  • Oral (butuh waktu untuk penyerapan) à Untuk profilaksis / mencegah serangan
• Nitrat Organik


  Preparat nitrat / nitrit organik yang dapat menyebabkan vasodilatasi
• Preparat Nitrat / Nitrit Organik

  • Amil Nitrit (berupa cairan yang mudah menguap, diberikan secara Inhalasi)
  • Gliseril Trinitrat / Nitrogliserin (oral, sublingual, spray, i.v., transdermal: disk /patch, salep, buccal)
  • Isosorbid dinitrat (oral & sublingual)
  • Isosorbid mononitrat (oral)
  • Eritritil tetranitrat (oral)
  • Pentaeritritol tetranitrat (oral)
• Farmakokinetik Nitrat Organik


  Absorpsi baik, mudah larut dalam lemak à ditaro di sublingual langsung diserap vena bawah lidah. Preparat oral à mengalami metabolisme lintas pertama di hati. Diberikan untuk profilaksis jangka panjang (oral bukan untuk serangan akut). Untuk serangan akut angina à Sublingual (masa kerjanya cepat dan pendek jadi tetap harus kasih oral untuk jangka panjangnya). Nitrogliserin: bisa transdermal (masa kerja panjang). Metabolisme di Hepar à mengalami denitrasi: trinitrat à dinitrat à mononitrat. Isosorbid dinitrat à mononitrat (masih aktif). Ekskresi melalui ginjal
• Mekanisme Kerja Nitrat Organik

  1. Nitrat melepas NO (suatu vasodilator)

  2. NO mengaktifkan guanylyl cyclase menjadi aktif

  3. Guanylyl cyclase yang sudah aktif merubah GTP menjadi cGMP

  4. cGMP mengaktifkan enzim phosphatase yang melepas phospat dari myosin

  5. Jika phospat lepas à mysin tidak bisa kontraksi sama aktin à tidak bisa kontraksi à otot polos relaks à vasodilatasi

  
• Semua vasodilator yang cara kerjanya dengan melepas NO disebut Nitrovasodilator
• Interaksi dengan Phosphodiesterase Inhibitor (mis: Sildenafil/Viagra)


  Sildenafil menghambat fosfodiesterase 5 untuk metabolisme cGMP di otot polos à cGMP meningkat. Jika ditambah Nitrat: Vasodilatasi berlebihan à Hipotensi

  
• Mekanisme Kerja Sildenafil


  Ada cGMP à otot polos relaks. Otot polos yang relaks untuk sildenafil yang dimaksud adalah untuk jaringan ereksi sehingga PD vasodilatasi sehingga penis bisa ereksi. Cara kerjanya: Phosphodiesterase dihambat oleh sildenafil dll sehingga cGMP jalan terus. Kalo kita punya nitrat merangsang enzim guanylyl cyclase à pembuatan cGMP tambah banyak

  
• Efek Farmakologik Nitrat Organik

  • Vasodilatasi koroner (bisa untuk Angina Varian/vasospasme)
  • Vasodilatasi perifer à TD menurun à kerja jantung menurun à kebutuhan O2 menurun (bisa untuk Angina Klasik)
  • Dilatasi Vena à Venous Return menurun à CO menurun
  • Dilatasi Arteriol (dosis tinggi) à Resistensi Perifer menurun

  
• Hilangnya Gejala Angina Pektoris

  Akibat vasodilatasi perifer (TD menurun, kerja jantung menurun, kebutuhan O2 menurun) dan vasodilatasi pembuluh darah koroner

  
• Toleransi Nitrat Organik


  Pekerja pabrik bahan peledak: Monday disease. Penggunaan kronik: dapat terjadi ketergantungan à penghentian obat bertahap untuk menghindari fenomena rebound (vasospasme berlebihan)
• Efek Samping Nitrat Organik

  • Sakit kepala berdenyut (dilatasi A.Meningeal)
  • Flushing/muka merah (dilatasi PD di wajah)
  • TD menurun à refleks takikardia à Frekuensi jantung meningkat à kebutuhan O2 meningkat à dapat memperberat iskemia jantung
  • Hipotensi postural à pusing, lemah, sinkop
  • Sediaan Nitrat topikal: dermatitis kontak

  
• 1. Bloker


  Menghambat reseptor adrenergik b1 di jantung à Inotropik – kronotropik negatif: frekuensi jantung & kontraktilitas miokard menurun à kebutuhan O2 miokard menurun

  
• Pemberian b-Bloker


  Per oral (hanya untuk profilaksis, tidak untuk serangan akut)
• Macam-macam Preparat b-Bloker


  • b-bloker non-selektif: antagonis b1 & b2 (blocker b2 bisa terjadi serangan asma) mis: Propranolol, Timolol
  • b-bloker selektif: hanya antagonis b1 mis: Metoprolol, Atenolol, Bisoprolol
• Vasodilatasi


  Pelebaran pembuluh darah

  
• Efek Samping Nitrat Organik

  • Sakit kepala berdenyut (dilatasi A.Meningeal)
  • Flushing/muka merah (dilatasi PD di wajah)
  • TD ¯ ® refleks takikardia ® Frekuensi jantung ­ ® kebutuhan O2 ­ ® dapat memperberat iskemia jt. (kalo dikasih nitrat yang kerjanya cepet / turun terlalu cepet justru bisa meningkatkan kebutuhkan O2)
  • Hipotensi postural ® pusing, lemah, sinkop (TD drop terlalu jauh dan refleks takikardinya kurang)
  • Sediaan Nitrat topikal : dermatitis kontak

  
• 1. bloker


  Menghambat reseptor adr. b1 di jantung ® Inotropik – kronotropik negatif : frekwensi jantung & kontraktilitas miokard ¯ ® kebutuhan O2 miokard ¯

  
• Indikasi b-bloker : Effort-induced Angina (A.klasik) (tdk bisa untuk agina varian)
• Pemberian b-bloker : per oral (hanya u/ profilaksis, tidak utk serangan akut)
• Macam2 Preparat b-bloker


  • b-bloker non-selektif : ® antagonis b1 & b2 (blocker b2 bisa terjadi serangan asma)
  • b-bloker Kardioselektif : ® antagonis b1 saja
  • b-bloker dengan ISA (akt.agonis parsial)
• Contoh b-bloker non-selektif


  • Propranolol, Timolol
• Contoh b-bloker Kardioselektif


  • Atenolol, Metoprolol, Bisoprolol, Nebivolol
• Nebivolol


  Selain menghambat reseptor b + melepas NO ® Vasodilatasi

  
• Contoh b-bloker dengan ISA

  • Pindolol , Asebutolol ® tidak dianjurkan utk angina akut
• Farmakokinetik b-bloker


  Lipofilik : Mudah masuk SSP ® ES sentral, Eliminasi: metabolisme oleh hepar

  Hidrofilik : Eliminasi: ekskresi oleh ginjal

  
• Contoh b-bloker berdasarkan lama kerja

  • Nadolol : long acting

  Esmolol : t ½ hanya 10 menit ® i.v.