Examen físico

• Aspectos a explorar


  • Aspecto general
  • Color
  • Ritmo respiratorio
  • Ansiedad
• Procedimiento de medición de presión arterial y frecuencia cardiaca


  1. Reposar por 5min

  2. Brazo a la altura del corazón: 4° espacio

  3. Inflar 30mmHg más
• Punto de oscilación (PVY)


  • Más alto donde colapsa
  • Distancia vertical sobre el ángulo esternal, cresta ósea a la segunda costilla
  • 30° a 45 de elevación
  • Máximo 3cm del ángulo esternal
  • Máximo 8cm de la aurícula derecha
• Medición del punto de oscilación (PVY)


  1. Elevar, y girar

  2. Iluminación tangencial en el Punto de oscilación, identifica pulsaciones

  3. Escotadura supraesternal y distingue pulsaciones

  4. Identifica punto más alto de pulsación, objeto verticalemente en el ángulo esternal y otro de forma horizontal en 90 grados hasta el punto de oscilación, aumenta 5 cm a la altura para la PVY
• En caso de obstrucción o frémitos palapar arteria braquial
• Exploración cardiaca


  1. Lado derecho del paciente

  2. Decúbito supino 30°

  3. PMI y accesorios: Decúbito lateral izquierdo

  4. Insuficiencia aórtica: Paciente sentado hacia delante, tras espiración completa
• Inspección


  • Localización
• Palpación


  • Impulsos, elevaciones, frémitos, R1,R2,R3 y R4
  • Área ventricular Izquierda: Decúbito lateral Izquierdo, exhalación completa, retener la respiración
  • Área ventricular derecha: borde esternal izquierdo en los espacios intercostales 3.o, 4.o y 5.o: decúbito supino con la cabecera elevada 30°, exhale y deje de respirar por un momento, yemas de los dedos (en posición curvada) en los espacios intercostales 3.o, 4.o y 5.o
  • AP aumentado: VD en el área epigástrica o subxifoidea
• Auscultación


  • Estetoscopio: Diafragma (tono alto, R1, R2, soplos insuficiencia mitral y aórtica, roces pericárdicos), Campana (tono bajo R3 y R4, soplos estenosis mitral)
  • Patrón: Base a punta, Diafragma y campana
  • Maniobras: Decúbito lateral izquierdo (estenosis mitral), Sentado hacia delante, exhalación completa (insuficiencia aórtica o pulmonar, frotes pericárdicos)
  • Ruidos: R1 antes de pulsación carótida derecha, R2 después de pulsación carótida derecha, Desdoblamiento R2, Ruidos sistólicos adicionales, Ruidos diastólicos adicionales, Soplos sistólicos y diastólicos
• Soplos


  • Cronología, Forma, Lugar de máxima intensidad, Irradiación o transmisión, Intensidad, Tono, Cualidad, Maniobras: Inspiración (aumentan soplos sistólicos derecho, disminuyen los izquierdos), Espiración (aumentan soplos sistólicos izquierdos y disminuyen los derechos), Valsalva, Isométrico, Oclusión arterial transitoria, Nitrito de amilo, cuclillas, bipedestación
• Hallazgos cardiacos


  • Localización anatómica
  • Momento de aparición
  • Ritmo
  • Intensidad
• Impulsos, elevaciones, frémitos, R1,R2,R3 y R4:


  2° espacio derecho e izquierdo, borde esternal y punta.

  • Impulsos y elevaciones: Palma o yemas

  • Frémitos: Eminencia tenar

  • Impulsos VD borde esternal y subxifoidea

  • R1 y R2 mano firme, carótida índice y medio.
• FOCOS palpar


  Foco pulmonar: 2.o espacio intercostal izquierdo.

  Foco epigástro: 2.o espacio intercostal derecho.
• Percutir


  Hemitórax izquierdo • Zona de resonancia hacia matidez • 3.o, 4. o, 5.o y posiblemente 6.o.
• Estetoscopio


  Diafragma: Tono alto, R1, R2, soplos insuficiencia mitral y aórtica, roces pericárdicos. Firme o Campana: Tono bajo R3 y R4, soplos estenosis mitral. Suave o Longitud de 30cm grosor de 3cm
• Ruidos

  R1 antes de pulsación carótida derecha

  R2 después de pulsación carótida derecha
• Desdoblamiento R2:

  Amplitud pequeño, cronología al final de la inspiración, desaparece con espiración, intensidad de A2 más fuerte.

  Ruidos sistólicos adicionales

  Ruidos diastólicos adicionales

  Soplos sistólicos y diastólicos
• Grados soplos

  1.- Muy débil “sintonizarlo”

  2.- Bajo inmediato

  3.- Moderadamente fuerte

  4.- Fuerte, frémito palpable

  5.- Muy fuerte, con frémito, parcialmente separado

  6.- Muy fuerte con frémito, retirado.
• Valsalva

  exhalación forzada y prolongada.

  Aumenta presión intratorácica.

  Aumenta soplo sistólico aórtico hipertrófico, disminuye el resto.

  Miocardiopatía hipertrófica, insuficiencia cardiaca, hipertensión pulmonar.

  15mmHg sobre PAS, ausculatación Korotkoff silenciosos durante esfuerzo en sanos.
• Momentos de Valsalva


  (1) aumento transitorio durante “esfuerzo” cuando el paciente puja (aumento miocardiopatía hipertrófica)

  (2) disminución abrupta debido a la disminución del retorno venoso

  (3) disminución tanto de la presión arterial como del volumen del ventrículo izquierdo durante “liberación”

  (4) “aumento brusco” de la presión arterial debido a la activación simpática refleja y al aumento del volumen sistólico
• Isométrico


  Cierre puños para taquicardia y aumento presión arterial y gasto cardiaco. Soplos sistólicos de la insuficiencia mitral, estenosis pulmonar, defectos interventriculares, insuficiencia aórtica, estenosis mitral.
• Oclusión arterial transitoria


  Compresión transitoria de ambos brazos 20mmHg sobre PAS: insuficiencia mitral, aórtica y comunicación interventricular.
• Nitrito de amilo


  15 a 20 seg disminuye presión arterial aumenta gasto, disminuye soplos regurgitación, aumenta soplos estenosis aórtica.
• Cunclillas


  Aumenta PA media, volumen, aumenta insuficiencia aórtica, disminuye estenosis subaórtica por hipertrofia idiopática. Estos cambios ayudan (1) a identificar una válvula mitral prolapsada y (2) a diferenciar la miocardiopatía hipertrófica de la estenosis aórtica.
• Bipedestación:


  Retorno venosos disminuye al igual que las resistencias vasculares, La presión arterial, el volumen sistólico y el volumen de sangre del ventrículo izquierdo se reducen.
• Cunclillas y Vaslava en reposo


  Aumento del volumen ventricular izquierdo por ↑ del retorno venoso al corazón Aumento del tono vascular: ↑ presión arterial; ↑ resistencias vasculares periféricas
• Bipedestación; Valsalva en liberación


  Disminución del volumen izquierdo ventricular por ↓ del retorno venoso al corazón Disminución del tono vascular: ↓ presión arterial