10. Évaluation

• L'évaluation et l'hypothèse qui en découle orientent les interventions futures
• Lorsque le Dx est posé, il laissera une trace au dossier et ne sera pas nécessairement remis en question.
• Le meilleur traitement pour un trouble n'est pas nécessairement la psychothérapie
• Il y a souvent une pression pour obtenir un Dx après une seule rencontre (même si les Sx sont souvent plus importants durant celle-ci)
• Étapes du Dx selon Allan Frances:

  • Séance 1: recueillir les données de base
  • Séance 2: normaliser les problèmes
  • Séance 3: surveillance attentive
  • Séance 4: Interventions minimales
  • Séance 5: Consultation de courte durée
  • Séance 6: Diagnostic et traitement définitifs
• Éval psychodynamique: entertiens non-directifs
• Provenance de la demande:

  • Patient lui-même
  • Prescription du médecin
  • Pression de l'entourage
  • Demande de l'employeur
  • Ordre de la cour de justice
• Quoi écouter dans l'évaluation?

  • Observer ce qui est dit, et ce qui est omis
  • Provenance de la demande
  • Demande manifeste vs demande latente (vécue dans le transfert)
• Deux questions cruciales:

  • Qu'est-ce qui vous amène à consulter?
  • Comment voyez-vous l'aide que je peux vous apporter?
• Intérêt du clinicien psychodyn envers les Sx vs un clinicien classique:

  • On cherche à comprendre le fonctionnement à travers les Sx
  • Pourquoi est-ce avantageux de développer ces Sx?
  • Qu'est-ce qui est compensé par ces Sx?
  • S'ils disparaissent, ça déséquilibre quoi?
• Éval puise dans la communication verbale, nonverbale et paraverbale
• Communication paraverbale:

  • à la frontière entre le verbal et le non verbal (intonation, rythme, hésitations, ton, volume)
• À la fin de l'éval, on doit avoir clarifié...

  • La demande, les attentes et la motivation
  • La nature et l'intensité des Sx gênants
  • La nature du problème et l'évolution de celui-ci
  • Les éléments pertinents de l'histoire personelle et familiale
  • Les forces et faiblesses du Moi
  • Les ressources disponibles
  • Le niveau de fonctionnement optimal pouvant être atteint
  • Les entraves possibles à la thérapie
  • Le niveau d'urgence (risque suicidaire)
  • Les substances consommées
  • Le traitement adapté
• Les failles et les forces du moi: à quoi ressemble le fonctionnement interne

  • Mécanismes de défense et autres stratégies de coping
  • Capacité à créer une alliance
  • Capacités d'autocritique, d'insight, de perlaboration, de mentalisation, de sublimation
  • Manière d'aller mal, de vivre les crises
• Les ressources disponibles:

  • Temps et finances
  • Soutien environnemental
• Test projectif: épreuve de personnalité, permet de contourner le Moi conscient et ses barrières (métaphore du projecteur)
• Rorschach: '' qu'est-ce que ça pourrait être? ''
• Rorschach: certains tests basés sur analyse qualitative, d'autres sur une compilation stricte des données recueillies
• Test d'aperception thématique:

  • Scènes pouvant être interprétées différement
  • Histoire avec début, milieu, fin
• Scotome: non-mention d'un élément important de la planche de TAT
• Tests projectifs

  Avantages:

  • Permet une évaluation fastidieuse et en profondeur
  • Possible de combiner les tests pour valider l'inter-juge

  Désavantages:

  • Danger de trop se concentrer sur ce qui disent les tests, de les voir en absolus
• Psychothérapies à court terme:

  • Face-à-face
  • Entre 1 séance et un an de suivi
  • Rencontres hebdomadaires
  • Thérapeute actif
  • Intervention sur les forces du Moi
• Enjeux des thérapies court-terme:

  • Sacrifier le travail en profondeur (possible de le faire)
  • Obtenir une éval juste et précise
  • Respecter la demande et les capacité du patient
• Popularité des thérapies court-terme:

  • Moins de chances de se perdre dans le processus et le temps
  • Le temps limité peut aider le client à se mobiliser pour le changement
  • Moins dispendieuses
  • Durée rejoint ce qu'offrent les PAE
  • S'agencent avec les conceptions contemporaines de la psychothérapie dans les valeurs occidentales
• Thérapies long terme:

  • Face-à-face ou allongées
  • Durée indéterminée
  • Fréquence variable
  • Thérapeute plus passif
  • Intervention sur le tranfert et/ou les forces du Moi
• Enjeux des thérapies long terme:

  • Éterniser le processus
  • Négliger la vie du patient hors du bureau
  • Complaisance face aux défenses
• Psychoses:

  • Déconnexion par rapport au concensus social
  • Perte des repères classiques
  • Flou des limites entre interne et externe
• Noyau délirant:

  • Donne un ancrage à travers le délire
  • Le délire se place entre l'individu et le monde social
  • Le délire protège le narcissisme (à travers la notion d'importance personnelle)
  • Incorporation: mode d'entrée avec le monde par l'incorporation en soi (manger ou être mangé, détruire ou être détruit)
• Tx des psychoses en psychiatrie:

  • Psychopharmacologie (contrôler, stabiliser et éviter décompensation)
  • De moins en moins de thérapies
  • Conséquence: individu comme sujet d'observation, on ne s'intéresse plus à son monde psychique
• Les patients névrotiques amènent leur récit, les patient psychotiques sont leur récit
• Dans les suivis dans la communauté, on cherche à envelopper le récit des psychotiques plutôt que de les analyser (découper)
• Principes généraux de l'intervention:

  • Dévoilement et authenticité dans le partage du quotidien
  • Usage de la parole comme enveloppante (vs inquisitrice comme en bureau privé)
  • Principe de l'être-avec, continuité et accompagnement dans les soins
  • Remplir la fonction d'auxiliaire, de soutien dans ce qui n'est pas encore présent
  • Travail avec le langage accessible aux résidents
  • Laisser le résident avoir un impact sur les intervenants et la ressource
• Buts des interventions dans la communauté:

  • Maintenir la compensation
  • Favoriser la gestation/éclosion (espace symbiotique)
• Le ''meilleur '' dispositif de traitement est celui qui est relatif au contexte, selon les ressources disponibles et la demande
• L'Archevêque: difficile pour les intervenants de développer un point de vue groupal sur la psychose car elle se situe à l'extérieur du discours commun.
• L'Archevêque: L'idéal thérapeutique est d'amener le résident à s'insérer dans le monde social. Cela est difficile car le délire agit comme objet d'investissement au lieu de la réalité sociale. On cherche la cohabitation entre le résident et les autres.
• L'Archevêque: pour certains résidents, la participation au programme thérapeutique est un mal nécessaire à l'accès à un logement abordable.
• L'Archevêque: les règles sont nécessaires dans le ressource, mais doivent être appliquées avec souplesse
• L'Archevêque: les intervenants cherchent à offrir un espace contenant pour les résidents, rôle rempli par la présence physique et la parole.
• L'Archevêque: l'alliance thérapeutique est essentielle à l'intervention