systeme urinaire

• Composantes du réflexe mictionnel

  1. Contrôle du système nerveux central

  2. Contrôle du système nerveux périphérique
• Remplissage vésical


  1. Peu de changement de la pression intra vésicale

  2. Relaxation du détrusor par inhibition parasympathique

  3. Stimulation b-adrénergique entraîne une relaxation additionnelle du détrusor

  4. Stimulation a-adrénergique entraîne une contraction du col vésical et de l'urètre proximal

  5. Contraction du sphincter strié externe et inhibition de la contraction du détrusor (réflexe de continence)

  6. Accentuation de l'activité du sphincter strié externe (réflexe de garde)
• La miction


  1. Relaxation du sphincter strié externe

  2. Contraction vésicale
• Irritation vésicale

  1. Libération de tachykinines par les fibres C

  2. Vasodilatation

  3. Contraction vésicale lors de la phase de remplissage
• Irritatifs


  Substances qui irritent
• Autacoïdes


  Substances produites par l'organisme qui ont une action locale
• Ketanserin


  Antagoniste 5-HT2, diminue la pression urétrale
• Récepteur 5-HT4


  Induit une contraction vésicale
• Histamine

  Substance qui a deux actions sur le muscle lisse de l'uretère et de la vessie: 1) libération de catécholamine via le sympathique, 2) action directe sur les récepteurs des muscles lisses
• L'histamine peut avoir un effet inhibiteur ou excitateur sur l'uretère
• La majorité des études ont démontré un effet excitateur sur l'uretère et la jonction urétéro-vésicale médiée par les récepteurs H1

  
• L'agoniste des récepteurs H1, 2-(2-pyridyl) éthylamine, augmente la contractilité urétérale
• L'histamine et l'agoniste du récepteur H2, impromidine, favorisent la relaxation de segments urétéraux contractés
• La cimétidine, antagoniste des récepteurs H2, inhibe cette relaxation
• Angiotensine


  Substance qui a un effet stimulateur sur l'uretère (contraction)
• Angiotensine II et ARNm pour l'angiotensinogène sont exprimés dans l'uretère humain
• Losartan, antagoniste du récepteur angiotensine II, diminue la fréquence et l'amplitude des contractions spontanées des segments urétéraux in vitro
• Angiotensine II induit des contractions phasiques sur des segments urétéraux de rats qui sont inhibés par le Losartan
• Le récepteur de type I de l'angiotensine II est exprimé dans l'uretère du rat
• Plusieurs études ont démontré que les mastocytes retrouvés dans le détrusor sont impliqués dans la vessie douloureuse
• Les mastocytes produisent, entre autres, de l'histamine qui est responsable de douleurs, d'hyperhémie et de fibrose interstitielle dans le syndrome de la vessie douloureuse / cystite interstitielle
• Types d'incontinence urinaire


  • Effort ou stress
  • Hyperactivité vésicale
  • Mixte (1 ET 2)
  • Par trop-plein ou regorgement
  • Énurésie
  • Fonctionnelle
  • Post mictionnelle

  
• Hyperactivité vésicale


  Se manifeste cliniquement par de l'urgenturie, une augmentation de la fréquence mictionnelle diurne et nocturne, avec ou sans incontinence urinaire d'urgence
• Causes de l'hyperactivité vésicale et de l'incontinence urinaire d'urgence


  • Irritation locale : infection, tumeur, calcul
  • Perte d'inhibition: vieillissement, lésion neurologique
• Pathophysiologie de SBAU/HD/HV


  Trois causes possibles: inhibition du système nerveux central, augmentation de l'influx afférente, activité myogénique, signalisation muqueuse (urothéliale)

  
• Contractions mictionnelles

  L'influx parasympathique venant de la moelle entrainent une contraction de toutes les unités musculaires lisses de façon coordonnées. Relâchement massive de l'acétylcholine des terminaisons nerveuses
• Micromotions


  Contractions de petites unités musculaires lisses non coordonnées durant le remplissage vésical. Elles sont stimulées par de petites quantités d'acétylcholine de sources neuronale et non neuronale. Il n'y a pas d'influx parasympathique venant de la moelle
• Traitement médical de l'hyperactivité vésicale et de l'incontinence urinaire d'urgence

  • Changement des habitudes de vie et thérapie comportementale (première ligne)
  • Médication (2e ligne)

  
• Antimuscariniques ou anticholinergiques


  Récepteurs au niveau de la vessie: M1, M2 et M3. Le plus fréquent: M2. Surtout le sous-type M3 responsable de la contraction vésicale
• Effets secondaires des antimuscariniques

  • Sécheresse de la bouche (= xérostomie, le plus fréquent)
  • Constipation
  • Sécheresse oculaire (=xérophtalmie)
  • Nausée
  • Maux de tête (céphalée)
  • Étourdissement
  • Somnolence
  • Altération cognitive chez les personnes âgées (utilisation prolongée)
• Oxybutinine


  Amine tertiaire, antagoniste muscarinique non spécifique avec des propriétés additionnelles de relaxants musculaires lisses
• Toltérodine


  Amine tertiaire, moins de sécheresse de la bouche que l'oxybutinine car moins d'affinité pour des glandes salivaires
• Darifénacine et solifénacine


  Solifénacine a démontré une plus grande sélectivité pour les récepteurs de la vessie que pour ceux des glandes salivaires
• Chlorure de trospium


  Amine quaternaire, avantage théorique de ne pas franchir la barrière hémato-encéphalique
• Fumarate de fésotérodine


  Rapidement transformé en métabolite actif, 5-hydroxyméthyltoltérodine (5-HMT) par les estérases plasmatiques, sans passage hépatique
• Chlohydrate de Propivérine


  Antimuscarinique non sélectif et antagoniste canaux calciques
• Facteurs augmentant le risque d'effets indésirables des antimuscariniques sur le SNC

  • Âge > 45 ans
  • Charge anticholinergique élevée en raison d'une polypharmacie comportant d'autres médicaments anticholinergiques
  • Comorbidité (p. ex., diabète de type 2, maladie vasculaire cérébrale ou maladie de Parkinson)
  • Stress
• La vessie hyperactive élève le risque de chutes et de fractures chez les personnes âgées
• Les antimuscariniques peuvent abaisser ce risque, cependant, une lourde charge anticholinergique aggrave le risque de chutes et de blessures
• Classes médicamenteuses ayant effets anticholinergiques


  • Antiémétiques/antivertige
  • Anti-Parkinsonien
  • Antispasmodiques (GI)
  • Antispasmodiques (uro)
  • Antimigraines
  • Bronchodilateurs
  • Agents anesthésiques
  • Mydriatiques / cycloplégiques
  • Antiarythmiques