respiratorio

• TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL ASMA

  • Broncodilatadores adrenérgicos o simpaticomiméticos
  • Modificadores de la respuesta inflamatoria (Corticoides)
  • Broncodilatadores anticolinérgicos
  • Inhibidores de la liberación de histamina y mediadores (Anti H1, Metilxantinas y Antileucotrienos)
  • Anticuerpos monoclonales

  
• Broncodilatadores agonistas b-2 adrenérgicos

  • Originan relajación de todas las vías aéreas, desde la tráquea hasta los bronquiolos terminales
  • Inhiben la liberación de mediadores por los mastocitos y la acetilcolina en las terminales colinérgicas preganglionares de las vías aéreas, la secreción de moco y favorecen el aclaramiento mucociliar

  
• No modifican la respuesta inflamatoria tardía a los alérgenos ni suprimen la hiperreactividad bronquial

  
• Son dosis dependiente
• A mayor selectividad beta-2, menor es el efecto taquicardizante y arritmógeno

  
• Broncodilatadores agonistas b-2 adrenérgicos

  • Selectivos

  
• Broncodilatadores agonistas b-2 adrenérgicos - Farmacocinética


  • La vía inhalatoria posee mayor eficacia y duración de efecto (No VO). Vía de elección
  • La vía intravenosa posee eficacia muy similar a la vía inhalatoria, pero más RAM
  • Por vía oral sufren un primer paso muy importante, absorbiéndose sólo el 10 % de la dosis administrada → RAM sistémica
  • El 80-90 % de la dosis administrada con un inhalador se deposita en la boca, la orofaringe, la laringe y la tráquea y, en su mayor parte, es deglutida
  • Tmáx. es de 2 a 4 horas
  • Vida media es de 3-8 horas → se debe utilizar en tomas de 3-4 veces al día → % pacientes con aparición RAM

  
• Broncodilatadores agonistas b-2 adrenérgicos - Acción corta (ABAC – SABA)


  • Elección en el alivio rápido del ataque agudo
  • Asma leve e intermitente, según necesidad
  • Prevención asma inducida por ejercicio

  
• Broncodilatadores agonistas b-2 adrenérgicos - Acción prolongada (ABAP – LABA)


  • Segunda línea
  • Vida media larga y duración (+ 12 hrs) → muy liposolubles
  • Controlan los síntomas nocturnos de broncoconstricción
  • Coadyuvantes en la terapia con corticoides
  • Previenen el asma inducida por ejercicio

  
• Broncodilatadores agonistas b-2 adrenérgicos - Administración, dosis y tiempo de efecto

  Acción prolongada: Vilanterol e Indacaterol → adm. c/ 24 h, no uso agudo sólo mantención

  
• Broncodilatadores agonistas b-2 adrenérgicos - Salbutamol 0,5%


  Nebulización 2,5-5 mg en 3 cc SF 0,9%, 3 dosis separadas c/ 20 min, luego cada 1 h e ir espaciando

  
• Broncodilatadores agonistas b-2 adrenérgicos - Isoproterenol 1 mg


  EV: 0,1-0,7 mg/kg/min

  
• Broncodilatadores agonistas b-2 adrenérgicos - Epinefrina 1 mg


  • EV DC: 0,05 mg – 0,3 mg, se puede repetir al minuto
  • DM: 0,13 mg/kg/min (infusión continua)

  
• Epinefrina


  • Agonista α y β no selectivos
  • Uso en anafilaxia. Rara vez uso en asma
  • Dosis: Adultos, 0,3-0,5 mg (0,3-0,5 ml) vía IM o SC, IM más rápida y efectiva. Si es necesario, repetir la administración en 15-20 minutos y luego c/ 4 horas
  • Niños: 0,01 mg (0,01 ml) por kg/peso vía IM o SC hasta dosis máxima de 0,5 mg (0,5 ml). Misma frecuencia

  
• Broncodilatadores agonistas b-2 adrenérgicos - Reacciones adversas


  • Además, tos (salmeterol), glaucoma (vilanterol e indacaterol), infecciones respiratorias, tolerancia uso crónico y arritmias por vía IV
  • VO mayoría de RAM → Cuidado con salbutamol y digitálicos (Aumenta glicemia → DM)

  
• Broncodilatadores: Aplicaciones terapéuticas


  • Alivio inmediato de broncoespasmo
  • Prevención de broncoconstricción precipitada por ejercicio y otros estímulos
  • Aquellos de semivida prolongada, pueden ser utiles en el tratamiento del asma nocturna
  • Tratamiento de asma intermitente benigna y esporádica
  • Bronquitis crónica y Enfisema
  • Enfisema

  
• Modificadores de la respuesta inflamatoria - Corticoides


  • Glucocorticoides → Inhiben la liberación de medidores de la inflamación
  • Aumentan la sensibilidad de los receptores β2 → incrementan respuesta de fármacos β-adrenérgicos y previenen tolerancia
  • Potente efecto antinflamatorio
  • Acción no inmediata (4-6 hrs para manifestarse)
  • Terapia de primera línea en el asma crónica
  • Su administración continuada reduce la respuesta inmediata a alérgenos y previene el asma provocada por el ejercicio

  
• Modificadores de la respuesta inflamatoria - Corticoides - Uso inhalatorio


  • Reducen los síntomas, la hiperreactividad bronquial, la frecuencia y la severidad de las exacerbaciones
  • Las dosis deben ser mínimas para mantener el asma controlado, se debe agregar un agonista β2 adrenérgico de acción prolongada antes de subir la dosis

  
• Modificadores de la respuesta inflamatoria - Corticoides - Mecanismo de acción


  • Posiblemente actúen sobre varios componentes de la respuesta inflamatoria en asma (efecto inhibitorio)
  • Reducen la cantidad de mastocitos en las vías aéreas
  • Reducen la extravasación microvascular
  • En tto continuado llegan a producir reparación del epitelio y disminución de la hiperreactividad bronquial
  • Bloquean la respuesta inflamatoria tardía y la consecuente hiperreactividad bronquial
  • Inhiben la infiltración pulmonar tardía por células inflamatorias

  
• Son efectivos en mejorar todas las características del asma (severidad de los síntomas, calibre y reactividad bronquial, frecuencia de ataques y calidad de vida)

  
• No son curativos: 2 semanas luego de suspensión → manifestaciones del asma

  
• Los amplios beneficios de su utilización superan con creces los efectos adversos
• Modificadores de la respuesta inflamatoria - Corticoides - Dosificación


  • Mometasona similar dosis a budesonida, diferencia en dosis máxima → 800-1200 mcg
  • Presentación: 200 mcg/puff

  
• Modificadores de la respuesta inflamatoria - Corticoides - RAM Inhalatoria


  • tos, afonía (5-20%), candidiasis orofaríngea
  • En general a dosis empleadas de CI, no se producen RAM sistémicas de los corticoides

  
• Modificadores de la respuesta inflamatoria - Corticoides - RAM Sistémica → Altas dosis


  • Osteoporosis y riesgos de fracturas
  • Retardo del crecimiento → niños < 11 años con 200 μg/día de Budesonida retraso en talla 1.34 cm/año
  • Supresión eje hipotálamo-hipófisis
  • Aumento del apetito y obesidad centrípeta
  • Alteración de la cicatrización de heridas
  • Riesgo de infección elevado
  • Hipertensión Arterial
  • Diabetes Mellitus
  • Alteraciones psiquiátricas
  • Alteraciones dérmicas (fragilidad cutánea) y musculares (miopatía). (Joroba de búfalo)

  
• Aplicaciones terapéuticas


  • De elección para el asmático adulto que necesite tto. broncodilatador con agonistas adrenérgicos más de 2 veces al día
  • Por vía oral en las exacerbaciones del asma graves o rápidamente deteriorantes (Prednisona, dexametasona, hidrocortisona o metilprednisolona VO/EV)
  • Pulsos de corto plazo (3 a 10 días) – Uso prolongado en casos severos
  • Muchas RAM al usar prolongadamente
  • Administrar preferencia en la mañana
  • Para reducir RAM en uso prolongada, dar doble de dosis día pero día por medio

  
• Broncodilatadores anticolinérgicos


  • La liberación de acetilcolina origina contracción de la musculatura lisa y secreción de las glándulas submucosas, por la activación de receptores muscarínicos
  • Por tanto, el bloqueo colinérgico reduce la secreción bronquial
  • Son útiles en cuadros que cursan con hiperrespuesta a estímulos irritativos, tanto en asma como en EPOC

  
• Rol de estimulación vagal varía entre sujetos → diferencias en la efectividad de antimuscarínicos
• Broncodilatadores anticolinérgicos - Características

  • Atropina (IV): broncodilatación a dosis menores que la necesaria para tener efectos cardiacos
  • Bromuro de ipratropio (INH): Uso en exacerbaciones severas en asociación con agonistas beta de corta acción → corta duración
  • Bromuro de tiotropio (INH): 24 h vs 6 h ipratropio → T1/2 complejo FR 35h vs 0,3 h ipratropio → larga duración

  
• Broncodilatadores anticolinérgicos - Farmacocinética de Bromuro de Ipratropio


  • Acción más lenta que los β2 adrenérgicos (20 a 30 min)
  • Por vía inhalatoria sólo alcanza los bronquios el 10%
  • Sólo un 1% atraviesa el epitelio bronquial
  • No atraviesa BHE
  • Vida media: 3,5 horas
  • Efecto máximo: 1 a 2 horas, pero el 80% se observa en 30 minutos
  • Se administra 3-4 veces al día
  • Principalmente se usa en exacerbaciones del asma como coadyuvante de beta adrenérgicos

  
• Broncodilatadores anticolinérgicos - Duración de acción

  • Bromuro de ipratropio → inicio de acción15-30 min, duración 5-6 hrs
  • Bromuro de tiotropio → inicio de acción 15 min, duración 24 hrs
  • Bromuro de umeclidinio → inicio de acción15 min, duración 24 hrs
  • Bromuro de glicopirronio → inicio de acción15-30 min, duración 24 hrs

  
• Agonistas beta de corta acción

  Corta duración
• Bromuro de tiotropio


  Acción de 24 h vs 6 h ipratropio, vida media compleja de 35 h vs 0,3 h ipratropio, larga duración

  
• Broncodilatadores anticolinérgicos


  • Acción más lenta que los β2 adrenérgicos (20 a 30 min)
  • Sólo un 1% atraviesa el epitelio bronquial
  • No atraviesa BHE
  • Efecto máximo: 1 a 2 horas, pero el 80% se observa en 30 minutos
  • Se administra 3-4 veces al día

  
• Bromuro de ipratropio


  Inicio de acción 15-30 min, duración 5-6 hrs

  
• Bromuro de tiotropio


  Inicio de acción 15 min, duración 24 hrs

  
• Bromuro de umeclidinio


  Inicio de acción 15 min, duración 24 hrs

  
• Bromuro de glicopirronio


  Inicio de acción 15-30 min, duración 24 hrs

  
• Nebulización con Ipratropio o Ipratropio-Fenoterol (Berodual)


  1. La solución para inhalación está destinada solo con nebulizadores

  2. No debe ser administrada por vía oral

  3. Dosis recomendada debe diluirse en solución fisiológica hasta un volumen final de 3-4 ml para luego nebulizar hasta que la solución se consuma

  
• RAM broncodilatadores anticolinérgicos


  • Boca seca o amarga
  • Visión borrosa transitoria
  • Ligera retención urinaria
  • Molestias gastrointestinal
  • Cefalea
  • Ansiedad