O PACIENTE GRAVE NO DE

• O objetivo inicial é realizar um diagnóstico sindrômico e iniciar o tratamento efetivo o mais precocemente possivel
• Geralmente apresentam uma síndrome clínica associada a disfunção isolada ou combinada da via aérea, da respiração, da circulação ou da consciência, o ABCD do paciente grave, por isso esees sistemas devem ser avaliados sistematicamente
• O primeiro contato no DE deve ser o acolhimento com classificação de risco
• A Portaria nº 2048/2002 do MS estabelece que todos os DE do país devem adotar um sistema de Acolhimento com Triagem e Classificação de Risco, realizado por profissional de saúde de nível superior, mediante treinamento específico e utilização de protocolos preestabelecidos, que objetiva avaliar o grau de urgência dos pacientes, colocando-os em ordem de prioridade para o atendimento.
• 3 escalas de triagem mais utilizadas no Brasil

  I. MTS

  II. ESI

  III. CTAS
• Triagem Vermelho

  Atendimento imediato
• Triagem Laranja

  <= 10 min
• Triagem Amarela

  <= 60 min
• Triagem Verde

  <= 120 min
• Triagem Azul

  <= 240 min
• A escala MTS e ESI são acuradas em predizer o risco de morte de pacientes no DE. Ainda, o NEWS pode aumentar a acurácia e a sensibilidade das escalas, além de poder ser utilizado como fator prognóstico em pacientes com insuficiência respiratória e com suspeita de infecção
• A abordagem inicial deve ser iniciada pela avaliação da responsividade e do pulso
• Se o paciente não responde e não tem pulso, deve-se iniciar as manobras de RCP
• Se o paciente responde e tem pulso, deve-se realizar o MOVED + ABCDE
• Pacientes vítimas de trauma devem receber oxigenioterapia suplementar inicial com máscara não-reinalante a 15 L/min ao atendimento inicial
• A MNR também é a primeira escolha em pacientes admitidos com SatO2 < 85 %
• A VNI é comprovada em: DPOC exacerbada, Edema pulmonar cardiogênico e Insuficiência respiratória aguda hipoxêmica em pacientes imunossuprimidos
• Deve-se considerar a ventilação invasiva em pacientes com RNC ou refratários à VNI
• No cateter nasal de O2 cada L/min aumenta em 3 - 4 % a FiO2 e pode ser usado no máximo de 5 L/min, ou seja, no máximo oferece 41 % de FiO2
• Utilizar cateter nasal de O2

  I. Casos menos graves

  II. IRpA sem shunt
• Na máscara facial de Venturi, ocorre mistura ar-oxigênio FiO2 definida de 24 a 50 %
• Uso da Máscara de Venturi

  I. Necessidade de precisão de titulação de FiO2

  II. Exacerbação de DPOC

  III. IRpA mista
• Máscara de Venturi

  A) 3

  B) 6

  C) 8

  D) 12

  E) 15

  F) 15

  G) 24

  H) 28

  I) 31

  J) 35

  K) 40

  L) 50

  
• O uso da máscara facial com reservatório é preconizado em necessidade de altas concentrações 70 - 100 %
• Uso da Máscara facial com reservatório

  I. IRpA hipoxêmica com predomínio de shunt
• A hiperóxia forma espécies reativas de oxigênio e causa vasoconstrição coronariana e sistêmica, o que denota piores desfechos, por isso deve-se evitar a suplementação excessiva de oxigênio e manter os níveis de SatO2 por volta de 90 - 93 % ou 88 - 92 % se DPOC. Alvos acima de 94 % podem ser benéficos em pacientes em sepse, avc agudo ou pós-pcr. Pacientes vítimas de icc, iam ou tep só devem receber oxigênio se SatO2 < 90 %.
• V: Dois acessos venosos periféricos e calibrosos (18G ou mais)
• A: via aérea


  I. Estabilizar cervical

  II. Checar perviedade

  III. Checar capacidade de proteção de ia aérea
• Sinais e Sintomas que levantam suspeitas de obstrução de via aérea

  I. Hipersalivação

  II. Estridor laríngeo

  III. Disfonia
• Sinais que denotam capacidade de proteção de via aérea

  I. Paciente consciente

  II. Capacidade de deglutir

  III. Tosse eficaz
• Hot potato voice


  Sinal referente a obstrução vias aéreas
• B: ventilação


  I. Dispneia ou taquineia

  II. Hipoxemia

  III. Movimentos paradoxais da caixa torácica

  IV. Movimentos unilaterais da caixa torácica

  V. Ausculta anormal

  VI. Percussão com hipertimpanismo
• A bradipneia é um sinal tardio que pode ser encontrado na avaliação da ventilação
• A IRpA pode ser classificada em HIPOXÊMICA ou HIPERCÁPNICA
• IRpA Tipo I: Hipoxêmica (PaO2 <= 60 mmHg)


  I. Falência primária na oxigenação, com ventilação preservada

  II. Alteração V/Q - shunt, espaço morto, membrana alveolocapilar

  III. Hipoxemia com hipocapnia
• IRpA Tipo II: Hipercápnica(PaCO2 >= 45 mmHg)


  I. Aumento do espaço morto

  II. Redução da ventilação minuto
• C: circulação

  I. Avaliar os 4P's (pele, pulso, perfusão, pressão)

  II. Avaliar o débito urinário

  III. Avaliar estado mental alterado
• Na avaliação da circulação, deve-se sempre procurar a fonte do sangramento para tentar abordá-lo. Se presente, sangramentos externos devem ser comprimidos com gaze hemostática e, caso refratário, pode-se utilizar torniquetes. Ainda, em possíveis sangramentos internos, deve-se buscar em cavidades pré-formadas, como tórax, retroperitônio, ossos longos, pelve e abdome.
• O protocolo FAST ou RUSH devem ser realizados nos busca de sangramentos internos. Ainda, se estável, pode-se realizar raio-x de tórax e pelve, além de TC de corpo inteiro para avaliar melhor
• TROPA do sangramento interno

  Tórax, Retroperitônio, Ossos longos, Pelve, Abdome