Soins Généraux 1

• Dossier patiente


  Lieu de recueil et de conservation des informations administratives, médicales et paramédicales, formalisées et actualisées, enregistrées pour toute patiente accueillie, à quelque titre que ce soit, dans un établissement de santé ou en extra-hospitalier
• Dossier patiente


  • Il s'enrichit des traces des interventions du personnel au cours des séjours de la patiente
  • Certaines sage-femmes donnent un exemplaire du dossier à la patiente
• Fonctions du dossier médical

  • Fonction de mémoire
  • Fonction opérationnelle
  • Fonction statistique
  • Fonction médico-légale
• Objectifs du dossier médical

  • Continuité des soins
  • Sécurité des soins
  • Efficacité des soins (accès rapide aux infos)
  • Epidémiologie
• Collaboration interdisciplinaire
• Rapport du KCE, « Vers un parcours prénatal intégré pour les grossesses à bas risque » (2019) dénonce un manque d'accessibilité aux soins prénataux et un manque de coordination entre les professionnel.le.s
• Recommandations du rapport KCE


  • Assurer un suivi de base complet, structuré et coordonné pour toutes les femmes enceintes, quel que soit le niveau de risque de la grossesse
  • Développer des efforts particuliers pour atteindre les femmes vulnérables
  • Insiste sur l'importance du travail multidisciplinaire autour de la naissance et donc d'un dossier électronique partagé où tous les professionnels consigneront leur intervention
• Réseau de santé wallon (rsw.be)


  Permet un échange de documents de santé informatisés (résultats d'examens, rapports médicaux, courriers, etc.) entre les prestataires de soins intervenant pour un même patient
• Quand le réseau de santé wallon est utilisé

  • Quand la patiente rentre chez elle après une hospitalisation
  • Quand la patiente est victime d'un accident
  • Quand la patiente consulte différents prestataires de soins
• Quels documents sont échangés via le réseau de santé wallon


  • Éléments du dossier médical
  • Résultats d'examens d'imagerie (radiographies, échographies…)
  • Résultats d'analyses de laboratoire (prises de sang…)
  • Rapports de consultation ou d'hospitalisation
  • Le « sumehr » =le résumé électronique du dossier médical que produit le médecin généraliste traitant
  • Schémas de médication
  • Rapports envoyés par les Réseaux Multidisciplinaires Locaux
• Échange d'informations entre les prestataires de soins via le réseau de santé wallon

  • Améliore la prise en charge
  • Renforce la sécurité et qualité des soins
  • Réduit la répétition d'examens inutiles
• Dossier médical


  DMG de plus en plus informatisé
• Dossier sage-femme


  Document unique et individualisé regroupant l'ensemble des informations concernant la personne soignée. Il prend en compte l'aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel du soin. Il comporte le projet de soins qui devrait être établi avec la personne soignée. Il contient des informations spécifiques à la pratique infirmière
• Selon l'Arrêté Royal 1991, le ou la titulaire du titre professionnel de sage-femme, tiendra à jour un dossier obstétrical pour chaque cliente prise en charge
• Dossier patiente


  Peut être en version électronique ou papier
• La patiente peut demander à consulter son dossier à tout moment (loi du patient, 2002)
• Contenu du dossier infirmier/sage-femme

  • Identité de la patiente
  • Anamnèse sage-femme
  • Infos médicales et paramédicales pour assurer qualité et continuité des soins
  • Traitements médicaux prescrits
  • Plan de soins (problèmes/objectifs/actions)
  • Programmation soins
  • Notes d'observations structurées (feuille paramètres…)
  • Rapport de sortie : fiche liaison UPSFB
  • Divers … selon la spécificité du service déroulement de la naissance
• Tout document doit être daté et signé + identifié au nom du patient (adressogramme)

  
• Spécificités du dossier sage-femme

  • Antécédents obstétricaux
  • Déroulement de la grossesse actuelle
  • Déroulement de la naissance
  • Antécédent du père biologique
  • Situation familiale
• Anamnèse


  En grec « souvenir », synonyme d'histoire de la maladie
• Éléments évalués dans l'anamnèse

  • Facteurs de risque médicaux
  • Facteurs de risque psycho-sociaux
  • Facteurs de risque cognitifs, spirituels, intellectuel et culturels
• Suivi A


  Lorsque la grossesse se déroule sans situations à risque ou que ces situations relèvent d'un faible niveau de risque, le suivi régulier peut être assuré par une sage-femme ou un médecin (généraliste, gynécologue médical ou gynécologue-obstétricien) selon le choix de la femme
• Avis A1 et A2

  • Avis A1 : l'avis d'un gynécologue-obstétricien et /ou d'un autre spécialiste est conseillé
  • Avis A2 : l'avis d'un gynécologue-obstétricien est nécessaire. L'avis complémentaire d'un autre spécialiste peut également être nécessaire
• Suivi B


  Lorsque les situations à risque détectées permettent de statuer sur un niveau de risque élevé, le suivi régulier doit être assuré par un gynécologue-obstétricien
• L'anamnèse est importante sur le plan de la mise en évidence des facteurs de risque propres à chaque femme enceinte en particulier. Elle orientera la démarche
• Avis A1


  L'avis d'un gynécologue-obstétricien et /ou d'un autre spécialiste est conseillé
• Avis A2

  L'avis d'un gynécologue-obstétricien est nécessaire. L'avis complémentaire d'un autre spécialiste peut également être nécessaire
• Anamnèse


  Évaluation du risque (R4U)
• S. Alexander, 2009: 'L'anamnèse est importante sur le plan de la mise en évidence des facteurs de risque propres à chaque femme enceinte en particulier. Elle orientera la démarche diagnostique et thérapeutique. Mais c'est aussi le point de départ d'un dialogue, d'éclaircissements sur le déroulement de la grossesse et de l'accouchement, de mise en confiance. C'est aussi l'occasion d'impliquer le père de l'enfant dans le processus, de créer ainsi un environnement optimal pour mener à bien cet événement familial exceptionnel.'
• Sources de données


  • La patiente elle-même
  • La famille, le partenaire, (éducateur, ami, voisins, …) importants si patiente jeune, désorientée, inconsciente, douloureuse, …
  • Ancien dossier, mot du généraliste, fiche de liaison…
• Antécédents personnels


  • Âge
  • IMC
  • Règles de vie
  • Prise de médicament
• Antécédents généraux

  • Médicaux
  • Chirurgicaux
  • Accidents
  • Transfusions
  • Allergie
• Antécédents gynécologiques


  • Par rapport aux cycles menstruels
  • Par rapport à la fertilité
  • Gynécologiques
• Antécédents obstétricaux


  • Gestité, parité, IVG, FC
  • Evolution de chaque grossesse
  • Mode d'accouchement, Terme, Complication, Etat du périnée
  • Sexe de l'enfant, poids de naissance, mode alimentation NN, état de santé
• Etat de santé actuelle

  • Evolution de la grossesse actuelle
  • Terme et âge gestationnel
  • Sérologies, statut GBS, statut Rh
  • Motif de consultation
  • Examen clinique
  • Sexe enfant, prénom, nom et mode d'alimentation choisie
  • Suivi prénatal, projet de naissance

  
• Autres données récoltées


  • Données objectives ou signes mesurables, observables
  • Données subjectives ou symptômes perceptibles par la personne concernée
• Anamnèse : comment


  • Disponibilité du soignant
  • Être assis l'un et l'autre
  • Le calme
  • La présence de la famille
• Anamnèse : méthode


  1. Entrevue

  2. Observation avec nos 5 SENS

  3. Examen physique
• Les 5 sens


  • La vue
  • L'ouïe
  • L'odeur
  • Le toucher
• Se présenter : « Bonjour Mme…, je suis Camille XXX étudiante en 1ère année sage-femme, je suis chargée de compléter votre dossier et j'ai quelques questions à vous poser »