4 Schmerz, Zirkadiane Rythmen

• Schmerz

  Ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potenzieller Gewebsschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird

  
• Schmerzwahrnehmung


  • Schmerzen bestimmen massgeblich unser Verhalten und unser Handeln
  • Die Innervierung von Schmerzreizen führt zu einer starken Erregtheit
  • Sie dominieren das Denken
  • Unterschiedliche Verhaltensmuster, die den Schmerz beseitigen sollen: Von Pusten, über Hausmittel, bis Schonhaltung, Rückzug und Einnahme starker Schmerzmittel
• Nozizeption


  Objektive Vorgänge, mit denen das Nervensystem noxische Reize aufnimmt und verarbeitet
• Noxische Reize


  • Mechanische
  • thermische
  • chemische Reize
  • die das Gewebe potenziell oder aktuell schädigen
• Schmerzen nach Entstehungsort


  • Physiologischer Nozizeptorschmerz
  • Pathophysiologischer Nozizeptorschmerz
  • Neuropathischer Nozizeptorschmerz
• Schmerzkomponenten


  • Sensorisch - diskriminative Komponente
  • Affektive Komponente
  • Vegetative Komponente (sichtbar, z.B. Rötung, Schwellung)
  • Motorische Komponente (Flucht- Schutzreflex)

  
• Schmerzbewertung


  Kognitive Komponente des Schmerzes
• Faktoren, die Schmerzbewertung beeinflussen

  • Sozialer Kontext
  • Psychologischer Kontext
  • Frühkindliches Schmerzlernen
• Nozizeptives System


  Eigenständige Sinnesmodalität, die über ein eigenständiges peripheres und zentrales System vermittelt wird
• Nozizeptoren


  • Praktisch alle Gewebe des Menschen sind von speziellen Sensoren innerviert
  • Diese werden nur durch gewebeschädigende oder bedrohende Reize erregt (hoher Schwellenwert)
  • Ihre Erregungen löst Schmerzen aus
• Beispiele Noxischer Reize

  • Mechanische noxische Reize
  • Thermische noxische Reize
  • Chemische noxische Reize
• Nozizeptoren sind häufig polymodal, d.h. sie reagieren auf unterschiedliche Reize
• Differenzierung Nozizeptorschmerzen

  • Physiologischer Nozizeptorschmerz
  • Pathophysiologischer Nozizeptorschmerz
  • Neuropathischer Nozizeptorschmerz
• Plastizität der Nozizeptoren


  1. Bildung von Entzündungsmediatoren

  2. Sensibilisierung von schlafenden/stummen Nozizeptoren

  3. Freisetzung von Entzündungsmediatoren durch erregte Nozizeptoren
• Schmerzleitung


  • Periphere Schmerzleitung
  • Schmerzleitung im Kopfbereich

  
• Verarbeitung noxischer Signale im Gehirn

  • Erzeugung einer bewussten Schmerzempfindung ist von der Aktivierung des Thalamus und seinen Bahnen zum Kortex abhängig
  • Im Schlaf ist die Weiterleitung sensorischer Information vom Thalamus zum Kortex blockiert
  • Vollnarkose hebt die bewusste Wahrnehmung von Schmerzreizen auf
• Thalamus

  • Nicht nur blosse Umschaltung Schmerzinformation sondern auch Selektion welche Information zum Kortex (Bewusstsein) gelangt
  • Fähigkeit über GABAerge Bahnen Erregungsübertragung zu hemmen
• Cinguläre Kortex bei chronischen Schmerzen: Ständige Aktivierung führt zu deutlicher Verkleinerung des Areals
• Nur wenn sich das thalamokortikale System im Wachzustand befindet, empfinden wir Schmerzen
• Starke Schmerzreize aktivieren das aufsteigende retikuläre System; wir werden aufgeweckt, bleiben wach
• Vollnarkose

  Hebt die bewusste Wahrnehmung von Schmerzreizen auf
• Nozizeptive Vorgänge in Primärafferenzen und im Rückenmark werden bei Vollnarkose nicht ausgeschaltet
• Thalamus

  • Selektiert welche sensorische Afferenzen (u.a. Schmerz) zum Kortex (Bewusstsein) gelangen
  • Fähigkeit über GABAerge Bahnen Erregungsübertragung zu hemmen
• Ständige Aktivierung des cingulären Kortex bei chronischen Schmerzen führt zu deutlicher Verkleinerung des Areals
• Cinguläre Kortex bei chronischen Schmerzen

  ständige Aktivierung führt zu Verkleinerung des cingulären Kortex


  Schutz des Gehirns vor der emotionalen Überlast der Schmerzen
• Ist das Areal des cingulären Kortex verkleinert, kann die Schmerzempfindung nicht mehr gut reduziert werden - Teufelskreis
• ACC

  Anterior Cinguläre Kortex
• PFC

  Präfrontaler Kortex

  
• Bedeutsame Schmerzen

  Schmerzen, die uns eine Verletzung / Krankheit anzeigen

  
• Ohne warnende Schmerzen können Krankheiten lange Zeit unbemerkt bleiben (z.B. bei Krebserkrankungen)
• Bedeutsame Schmerzen entstehen nicht nur durch eine einfache Aktivierung des nozizeptiven Systems, sondern durch Prozesse des Lernens / Neuroplastizität
• Lernprozesse können zu fortdauernden Schmerzen führen = chronische Schmerzen
• Kortikale Lernprozesse

  Typisch ist Assoziation - Schmerz wird mit anderen Erlebnisinhalten in Verbindung gebracht
• Bei akuten Schmerzen besteht meist eine gute Korrelation zwischen Nozizeption und Schmerz - das Ausmass des Schmerzes wird vom Ausmass der Nozizeption bestimmt
• Kommt es durch Schmerzempfindung zu Lernprozessen, verliert der Schmerz jedoch mehr und mehr die ursprüngliche Funktion (Warnung vor Gewebeschädigung)
• Akuter Schmerz

  • Signal- und Warnfunktion
  • Schmerz auf den Ort der Schädigung begrenzt
  • Ausmass des Schmerzes hängt von der Intensität ab
  • Drohende oder bereits eingetretene Gewebeschädigung
  • Nach Beseitigung der Schädigung schnelles abklingen
• Chronischer Schmerz

  • Lange anhaltend oder immer wiederkehrend (mind. 3-6 Monate)
  • Sinnesphysiologisch, keine eindeutige Beziehung zwischen Ausmass der Organschädigung und Schmerzintensität
  • Loslösung von der zugrundeliegenden Störung/Erregung

  
• Chronische Schmerzen: Vorgang

  1. Nervenzellen lernen auf bestimmte Reize zu reagieren (auch auf Schmerzreize)

  2. Häufig erregte Netzwerke von Nervenzellen werden verstärkt - sie können leichter erregt werden

  3. Mit der Zeit werden solche Netzwerke konsolidiert - sie sind aktiv, ohne dass der zugrundeliegende Schmerzreiz vorhanden ist
• Chronische Schmerzen

  • Eigenes Krankheitsbild mit ausgeprägten Symptomen
  • Gravierende Konsequenzen für den Betroffenen: Bewegungsarmut, Schonhaltungen, Fehlbelastungen, Depressive Verstimmungen, Müdigkeit, Erschöpfung, Gefühl der Ohnmacht und Hilflosigkeit, Rückzug aus Beziehungen
  • In einigen Fällen können chronische Schmerzen eine soziale Funktion haben, die der Schmerzbeseitigung im Wege stehen
• Phantomschmerz

  • Entsteht durch Amputation, bei Patient:innen die vor oder während der Amputation Schmerzen hatten
  • Schmerz wird paradoxerweise gerade im fehlenden Körperteil empfunden
  • Tritt in 40–70% der Fälle im amputierten Glied auf
  • Schmerzen treten häufig unmittelbar nach der Amputation auf und können über ein ganzes Leben quälend stabil bleiben
  • Der Schmerz ist extrem unangenehm, tritt episodenhaft auf und wandert häufig in der fehlenden Extremität von aussen nach Innen
  • Zentrale Schmerzen, da sie auch ohne Afferenzen zum Gehirn bestehen bleiben