Farmacologie diabetes

• Elke 6 seconden sterft iemand van diabetes

  
• Classificatie van diabetes


  • Type 1 diabetes
  • Type 2 diabetes
  • 'Andere' specifieke types diabetes (secundaire diabetes)
  • Zwangerschapsdiabetes

  
• A1C


  Geglycolyseerde hemoglobine, inschatting hoeveelheid plasmaglucose over periode van 3 maanden

  
• Symptomen van T1DM

  • Polyurie
  • Polydipsie
  • Dehydratatie
  • Gewichtsverlies
  • Soms, indien ernstig ketoacidosis
• Symptomen van T2DM


  • Vaak lang onopgemerkt
  • Diagnose bij toevallige bloedname of arbeidsgeneeskundige urinescreening
  • Diagnose bij klachten door de micro- en macrovasculaire complicaties
  • Herhaalde urineweginfecties, pruritus vulvae, balanitis, intertrigo, wazig zicht, paresthesie, wonden die moeilijk of niet genezen

  
• T1DM


  • Keto-acidose gevoelig
  • Insuline behandeling is nodig
  • Niet-obees
  • Start meestal < 40 jaar
  • HLADR3 & 4
  • Betacel antilichamen
  • Familiehistoriek in 10 %

  
• T2DM


  • Niet-ketoacidose gevoelig
  • Insuline behandeling is vaak optioneel
  • Hoog % (80%) is obees, maar ook patiënten zonder obesitas
  • Start meestal > 50 jaar
  • HLA ongerelateerd
  • Geen betacel antilichamen
  • Familiehistoriek in 30-40%

  
• Wie screenen voor T2DM?


  • Iedereen > 45 jaar : bij normale resultaten herhalen om de 3 jaar
  • Iedereen met prediabetes : jaarlijks testen
  • Kinderen met gewicht > 85ste percentiel en 2 of meer risicofactoren
  • Elke volwassenen met BMI ≥ 25 kg/m2 en een bijkomende risicofactor
  • vrouwen met ZWD : minstens om de 3 jaar
  • mensen met HIV

  
• Diabetes - complicaties

  • Microvasculaire complicaties : retinopathie, nefropathie
  • Macrovasculaire complicaties : risico op coronair ischemisch hartlijden/myocardinfarct/cerebrovasculair acciden & ischemie onderste ledematen
  • Neuropathie

  
• Langdurige hyperglykemie vergroot het risico voor de ontwikkeling van microvasculaire complicaties
• Vasculopathie en neuropathie liggen aan de basis van diabetische voetulcera
• Geneesmiddelen

  • Insuline
  • Metformine
  • Sulfonylurea en gliniden
  • DPP-4-remmers
  • Incretinemimetica
  • Gliflozinen
  • Glitazonen
  • Glucagon
• Insuline : effect van receptoractivatie


  insuline bindt op tyrosine kinase receptor --> fosforylatie van insuline receptor substraten --> second messenger pathways --> GLUT4 in membraan gebracht --> glucose kan cel binnenkomen

  
• Glucosetransporters


  • GLUT4 in vetcel en skeletspier
  • GLUT2 in lever

  
• Effecten van insuline op

  • Koolhydraten
  • Vet
  • Eiwit metabolisme

  
• Insuline - Toepassing

  • Diabetes mellitus type 1
  • Diabetes mellitus type 2 : indien onvoldoende reactie op orale middelen, bij zwangerschap, bij ernstige infecties, bij stresstoestanden & bij nier-of leverfunctiestoornissen
  • Bij keto-acidotisch coma
• Insuline glargine (Lantus®)

  • sc inspuiten --> neutralisatie --> trage resorptie --> geen concentratiepiek
  • sc 1x per dag op zelfde tijdstip

  
• Insuline regimes

  • Patiënten op multiple-dose insuline therapie of insulinepomp moeten glucosespiegel bepalen (SMBG) : voor maaltijden en snacks, bij bedtijd, voor inspanningen en bij vermoeden van hypoglykemie

  
• Insuline - bijwerkingen

  • Hypoglycemie
  • Gewichtstoename
  • Hoge nuchtere bloedglucosewaarden 's morgens
  • Lokale allergische reacties
  • Lokale lipodystrofie

  
• Metformine


  Glucoseproductie daalt en perifere glucoseopname stijgt

  • lever : binnen via OCT-1 --> gluconeogenese daalt
  • skeletspiercel : meer insuline receptor --> GLUT-4 stijgt
  • GI : enterocyt --> meer anabool glucose metabolisme
• Metformine - Toepassing

  • Als initiële therapie bij de meeste patiënten met type 2-diabetes
  • Gewichtsdaling , TG daling , HDL stijging
  • Cardiovasculaire morbiditeit en globale mortaliteit daalt bij obese diabetes type 2 patiënten

  
• Metformine - Ongewenste effecten

  • Misselijkheid, diarree, buikpijn
  • Inname tijdens maaltijd --> betere GI tolerantie
  • Kan geen hypoglycemie veroorzaken
• Metformine - Melkzuuracidose


  Zeer zeldzaam (3/100000 patiëntjaren) ook bij hartfalen, maar dikwijls (30-50 %) fataal

  Vooral bij

  • hoge doses
  • ouderen
  • nierinsufficiëntie
  • leverinsufficiëntie
  • toestand van hypoxie

  
• Metformine - Contra-indicaties

  • Zwangerschap en borstvoeding
  • Bij alcoholici
  • Tijdens ernstige infecties
  • 24 u stoppen vóór chirurgische ingreep of medische beeldvorming met contrastmiddel
  • Bij ernstige cardiale, hepatische of renale insufficiëntie

  
• Behandeling melkzuuracidose

  Geactiveerde kool en onmiddellijk hemodialyse
• Metformine vermindert duidelijk de macrovasculaire complicaties volgens de UKPDS-studie

  
• Werking sulfonylurea en gliniden

  werken in op pancreas --> blokkeren ATP afhankelijke K kanalen --> opening Ca kanalen --> exocytose insuline

  
• Sulfonylurea - nevenwerkingen

  • Gewichtstoename
  • Ernstig risico op hypoglykemie (vooral bij ouderen)
• Gliniden

  • Sneller effect, kortere werkingsduur dan sulfonylurea
  • Insulinesecretie is maaltijdgerelateerd
  • Betere controle van de postprandiale hyperglykemie
  • Zonder het risico van hypoglykemie buiten de maaltijden te verhogen
  • inname kort voor elke hoofdmaaltijd
• Incretines


  Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) en Glucose-dependent insulinotropic peptide (GIP)

  
• DPP-4 remmers


  Verhogen de concentratie van incretines omdat DPP-4 deze normaal omzet naar de inactieve toestand
• Ongewenste effecten van DPP-4-remmers

  • Hoofdpijn
  • Bovenste luchtweginfecties
  • Gastro-intestinale klachten
  • Pancreatitis
• Rybelsus

  • Oraal GLP-1 receptor agonist, SNAC voorkomt afbraak in maag en bevordert passage door maagslijmvlies
  • inname : oraal, nuchter, max 120 mL water, 30 min wachten voor te eten of ander GM in te nemen
• Incretine systeem

  GLP-1 en GIP verhogen insulinesecretie, GLP-1 remmers verhogen insulinesecretie 5x meer

  
• Effecten van GLP-1 receptor agonisten

  • Insulinesecretie omhoog
  • Glucagonsecretie omlaag
  • Maaglediging vertraagt
  • Voedselinname omlaag
  • Lichaamsgewicht omlaag

  
• GLP-1 receptor agonisten hebben gunstige cardiovasculaire effecten
• Gliflozinen hebben diuretische en natriuretische eigenschappen
• Ongewenste effecten van gliflozinen

  • Urineweginfecties
  • Candida-vulvovaginitis
  • Gastro-intestinale stoornissen
  • Luchtweginfecties
  • Polyurie met risico van dehydratie en hypotensie (vooral bij ouderen)

  
• Gliflozinen kunnen gebruikt worden bij hartfalen ongeacht de diabetesstatus

  
• Glitazonen (PPAR-γ agonisten)

  Verminderen insulineresistentie, verhogen glucose-opname in spieren en vet, verminderen gluconeogenese in de lever