neurodynamique

• Nerf sciatique(mixte)


  Branche terminale du plexus sacré, issu de L4, L5, S1, S2, S3, se dirige en inférieur et en externe passant en avant du piriforme (90%) ou dans le piriforme (10%), passe en arrière des pelvi trochanteriens, puis sous les ischio jambiers, une partie du nerf est recouverte par les muscles fessiers
• Nerf tibial(mixte)


  Séparé du tibia par les muscles tibial postérieur, long fléchisseur des orteil et long flechisseur de l'hallux, passe sous l'arcade du soléaire, le soléaire le sépare pendant tout son trajet des muscles gastrocnémiens, descend en arrière de la malléole interne pour former n. calcanéen médial, n. plantaire médial et n. plantaire latéral
• Nerf sural(sensitif)


  Issu du nerf tibial, sort d'un aponévrose au 1/3 moyen de la jambe, descend en arrière de la malléole externe, se divise en nerfs calacanéen latéral et cutané dorsal latéral
• Nerf fibulaire superficiel


  Se dirige verticalement vers le bas, passe entre le long fibulaire et le court fibulaire, traverse l'aponévrose externe de la jambe en regard du court fibulaire, passe devant la malléole externe et donne n. cutané dorsal médial et n. cutané dorsal intermédiaire
• Nerf fibulaire profond


  Nait au niveau du col de la fibula, descends oblique en avant vers la cloison de la loge externe pour arriver dans la loge antérieure, passe entre les muscles long extenseur des orteils et le tibial antérieur, puis entre le tibial antérieur et le long extenseur de l'hallux, passe en arrière du rétinaculum des extenseurs, passe entre les tendons du long extenseur de l'hallux et du long extenseur des orteils
• Dermatomes nerveux

  • n. fibulaire superficiel : bord antérieur et dessus du pied en dehors du bord externe et de la première commissuren, n. fibulaire profond : première commissure, n. sural : arrière des 2/3 inférieur et extérieur de la jambe et bord externe du pied
• Nerf fémoral(mixe)


  Issue des racines L2, L3 et L4, le tronc passe entre le muscle iliaque et le muscle psoas, en arrière du ligament inguinal il se divise en 4 branches : n. musculo cutané médial, n. saphène, n. du quadriceps, n. musculo cutané externe
• Nerf saphène

  Issue du nerf fémoral, descend le long de la partie interne de la cuisse, son trajet se poursuit au niveau du genou où il donne les rameaux infra-patelaires, puis dans la portion interne de la jambe jusqu'à la malléole interne
• Nerf obturateur interne

  Issu de L2, L3, L4, passe en dessous du faisceau corporéal du Psoas, il passe dans le foramen obturé, il se divise en deux branches : branche postérieure et branche antérieure
• Nerf cutané latéral de la cuisse

  Issu des racines L2 et L3, se dirige en oblique et ventralement, passe à environ 1,5 cm de l'EIAS, passe sous le ligament inguinal ou dans celui ci (variation anatomiques), passe en avant du muscles TFL et sartorius
• Dermatomes nerveux

  • n. cutané latérale de la cuisse : externe de cuisse, n. musculo cutané externe : antero interne de la cuisse, n. musculo cutané interne : 1/4 supérieur et antérieur de la cuisse, n. saphène : interne de la jambe
• Nerf médian

  Issu des racines C6, C7, C8, Th1, prend naissance dans le creux axillaire, descend dans le canal brachial interne, passe au niveau du coude en interne du lassertus, passe entre les deux chefs du rond pronateur, passe en arrière de l'arcade du fléchisseur superficiel des doigts, se divise en trois branches : n. palmaire, branche motrice, n. digitaux palmaires
• Nerf radial

  Innervé par C6, C7, C8 et Th1, entre dans la loge postérieure du bras par le triangle humero-tricipital, a un trajet oblique vers le bas, le dehors et vers l'avant, chemine dans la gouttière radiale, puis dans la gouttière bicipitale externe, se divise en deux branches : une première superficielle et sensitive qui descend sur le bord externe de l'avant bras, une deuxième profonde qui passe entre les 2 chefs du supinateur et qui se termine sur le dos de la main
• Nerf ulnaire

  Issu de C8 et TH1, passe dans le canal Brachial médian, au 1/3 moyen du bras il passe dans la loge postérieure pour arriver en arrière de l'épicondyle médiale, passe en avant de l'arcade du fléchisseur ulnaire du carpe, puis il descend dans la loge antérieur du bras, jusqu'au poignet, il passe dans le canal de Guyon
• Dermatomes nerveux

  • n. ulnaire : innerve le 5éme et la moitié médiale du 4éme. Face dorsale et ventrale, n. radial : Vue antérieur : partie externe du bras et éminence thénar. Vue postérieure face postérieure du bras et de l'avant bras, face dorsale du 1er, 2 éme, et moitié externe de la face dorsale du 3éme, n. médian : Vue antérieure face latérale de paume de la main et face palmaire des doigts 1, 2,3 et moitié latérale du 4. Vue postérieure face dorsale de la dernière phalange du 2, 3 et moitié latérale du 4
• Tissus conjonctif des nerfs

  Ils sont supportés par l'endonèvre, l'épinèvre et le périnèvre, ils ont donc une force élastique et de la résistance à la compression. La présence de périnèvre rend le nerf périphérique plus apte à contrôler l'oedème
• Racines nerveuse

  Le tissus conjonctif de la racine nerveuse est dépourvu d'épinévre, elles sont supportées par un peu de périnèvre. Elles sont peu élastique et offrent peu de résistance à la compression. Le fait qu'il y ait peu d'épinèvre a pour conséquence une moins grande capacité de la racine à contenir un oedème
• Le tissus nerveux nécessite une vascularisation importante et ininterrompue
• Le système vasculaire est adapté aux mouvements
• Tissus conjonctif des nerfs

  • Ils sont supportés par l'endonèvre, l'épinèvre et le périnèvre, ils ont donc une force élastique et de la résistance à la compression
  • La présence de périnèvre rend le nerf périphérique plus apte à contrôler l'oedème
• Racines nerveuse

  • Le tissus conjonctif de la racine nerveuse est dépourvu d'épinévre, elles sont supportées par un peu de périnèvre
  • Elles sont peu élastique et offrent peu de résistance à la compression
  • Le fait qu'il y ait peu d'épinèvre a pour conséquence une moins grande capacité de la racine à contenir un oedème
• Le tissus nerveux consomme 20% de l'oxygène disponible
• Les artères nourricières sont situées au points de tensions de nerfs périphériques (ex: le coude)
• Système vasculaire

  • Il est adapté aux mouvements, la répartition du système vasculaire permet aux vaisseaux axiaux de s'étirer et au vaisseaux transverse de se plier lors de la flexion vertébrale
  • La vascularisation des racines est plus limitée et les racines sont sensibles à l'ischémie
  • La vascularisation des nerfs periphérique est très abondante
  • Il existe deux réseaux de vascularisation : intrinsèque et extrinséque
• Compression nerveuse (1/3)

  1. Conséquence sur le flow intra neural entrainant une modification des gradient de pression : congestion veineuse, hypoxie, oedème, inflammation

  2. L'oedème intra neural est difficile à évacuer car il n'existe pas de réseau lymphatique intra neural

  3. Il peut ainsi exister un « mini » syndrome des loges dans le tissu conjonctif nerveux
• Compression nerveuse (2/3)

  1. Altération des fibres myélinisées et des fibres non myélinisées

  2. Augmentation de la perméabilité des vaisseaux sanguins extraneuraux et formation d'un oedeme

  3. Si la compression persiste longtemps ou que le traumatisme est important : l'oedeme envahit l'espace intraneural et crée une fibrose, le nerf devient adhérent, au détriment de sa capacité d'allongement et de glissement avec les structures voisines
• Compression nerveuse (3/3)

  1. Les fibres myélinisées ont principalement leur gaine de myéline altérée (neurapraxie)

  2. Les fibres non myélinisées dégénèrent et se dégradent plus vite (axonotmesis)
• Flux axoplasmique

  • Débit continu sans impulsion de cytoplasme provenant du corps cellulaire du neurone
  • Le cytoplasme est essentiel au métabolisme nerveux
  • Le cytoplasme transporte le matériel nécessaire au remplacement des pertes de sodium pendant la dépolarisation et aussi aux pertes de neurotransmetteurs au niveau de la synapse, lors de la décharges des vésicules de neurotransmetteurs dans la synapse
  • Flux axoplasmique a besoin d'énergie sous forme d'ATP (donc d'une bonne vascularisation)
  • Le cytoplasme contient des protéines qui circulent dans deux directions : vers le corps cellulaires (transport rétrograde) et vers la synapse (transport antérograde)
• Interruption du flux axoplasmique

  Défaillance synaptique (faiblesse fatigable indolore), puis si l'interruption est longue : apparition d'une douleur, paresthésie, parésie ou hypoesthésie
• Les sites fréquents de compressions se situent au niveau des foramens intervertébraux, entre les muscles ou les couches de fascias, dans les canaux osseux
• 1 Évaluation du dermatome


  Evaluation des fibres de gros calibres bien myélinisées

  • sensibilité mécanique : test de Von Frey Hair,
  • Sensibilité tactile : test de light touch,

  Éval fibres peu myélinisées

  • Nociception (pinprick test), Sensibilité thermique (warm détection threshold)
• 2 Évaluation des muscles clés

  Membre inférieur :

  • L2 (psoas),
  • L3 (quadriceps, adducteur),
  • L4 (quadriceps, tibial antérieur),
  • L5 (extenseur de l'hallux),
  • S1 (triceps sural, éverseur, grand fessier)

  Membre supérieur :

  • C5 (deltoïde),
  • C6 (biceps brachial, extenseur radial du carpe),
  • C7 (Triceps brachial, fléchisseur radial du carpe)

  Mode d'évaluation : Break test, 5 répétitions
• 3 Évaluation des réflexes ostéo tendineux

  Membre supérieur :

  • C5 (brachio radial),
  • C6 (biceps brachial),
  • C7 (triceps brachial)

  Membre inférieur :

  • L3/L4 (réflexe quadricipital),
  • L5 (cours extenseur de l'halllux),
  • S1 (achiléen),
  • S1/S2 (ischio-jambiers)
• Évaluation des muscles clés du MI

  • L2 : psoas
  • L3 : quadriceps, adducteur
  • L4 : quadriceps, tibial antérieur
  • L5 : extenseur de l'hallux
  • S1 : triceps sural, éverseur, grand fessier
• Évaluation muscles clés du Membre supérieur

  • C5 : deltoïde
  • C6 : biceps brachial, extenseur radial du carpe
  • C7 : Triceps brachial, fléchisseur radial du carpe
• Eval ROT Membre supérieur

  • C5 : brachio radial
  • C6 : biceps brachial
  • C7 : triceps brachial
• Exval ROT Membre inférieur

  • L3/L4 : réflexe quadricipital
  • L5 : court extenseur de l'halllux
  • S1 : achiléen
  • S1/S2 : ischio-jambiers
• 4 Évaluation des motoneurones supérieur

  • Réflexe cutané plantaire
  • Hoppeinheim
  • Clonus >5
• Red flags de l'examen neuro

  • Plus de deux étages concerné par des déficit neurologique en lombaire.
  • Plus d’un étage concerné par des déficit neurologique en cervical.
  • Présence d’une triade (dermatome, réflexe, muscles clés) positif.
  • Présence d’un signe du motoneuronne supérieur
• Précautions de l'examen neurologique

  • Deux étages ou moins concerné par des déficit neurologique en lombaire.

  • Un étage concerné par des déficit neurologique en cervical.

  • Patient rapportant des douleurs en lien avec des dermatomes.

  • Antécédent d’opération chirugicale de type cure d’hernie, arthrodèse,

  laminectomie