11-Ap respiratorio

• Asma


  Inflamación crónica de las vías aéreas, que produce una obstrucción reversible de las vías, ya sea de manera espontánea o en respuesta al tratamiento. Se produce por una hiperrespuesta de las vías aéreas a una variedad de estímulos (alérgenos inhalados, frío, ejercicio físico, estrés…)
• Síntomas del asma


  • Disnea (dificultad para respirar), opresión torácica, tos y sibilancias (sonidos)
• Signos del asma


  • Sibilancias bilaterales y taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria)
• Afecta a aproximadamente un 12% de la población, aunque la prevalencia tiende a incrementarse
• La mortalidad es poco frecuente y existen factores predisponentes
• Componentes del asma


  • Componente obstructivo (se trata con fármacos broncodilatadores)
  • Componente inflamatorio (se trata con antiinflamatorios)
• Fisiopatología del asma


  1. Desequilibrio de la respuesta inmune fisiológica

  2. Linfocitos T CD4+ se diferencian hacia la vía Th2

  3. Respuesta intensa lleva a broncoconstricción, y las IgE se colocan en la superficie de los mastocitos, desarrollando un asma alérgico

  
• En una situación normal el epitelio de las vías respiratorias tiene células presentadoras de antígenos, que los presentan a linfocitos T CD4+ en MHC de tipo II

  
• Vías de diferenciación de linfocitos T CD4+


  • Vía Th1
  • Vía Th2
• Vía Th1


  Se producen una serie de citoquinas para activar macrófagos, que junto con los linfocitos T CD8+ producen la respuesta celular

  
• Vía Th2


  Se producen una serie de citoquinas que activan la respuesta de eosinófilos, mastocitos y linfocitos B, que producen anticuerpos frente a ese antígeno (fundamentalmente de tipo IgE). Es una respuesta de elevada intensidad

  
• Entre todos los mediadores, los leucotrienos son importantes tanto en los procesos inflamatorios como en los procesos de broncoconstricción
• Síntesis de leucotrienos


  1. Fosfolipasa A2 sintetiza ácido araquidónico

  2. Ácido araquidónico va por la vía de la lipooxigenasa (leucotrienos)
• Efectos de los leucotrienos

  Incremento de la constricción y un edema de las vías respiratorias
• Fases de la enfermedad del asma

  • Fase precoz
  • Fase tardía
• Fase precoz del asma


  Activación de los mastocitos y liberación de moléculas (mediadores que producen constricción y atraen células inflamatorias)

  
• Fase tardía del asma


  Activación de células inflamatorias que contribuyen a liberar mediadores que producen broncoconstricción y daño epitelial, hiperactivación bronquial y respuesta inflamatoria
• EPOC


  Enfermedad pulmonar crónica, obstructiva e irreversible. Afecta al 6 – 7% de la población, y es la quinta causa de muerte en hombres y la séptima en mujeres. La causa más frecuente es el tabaquismo
• Los síntomas del EPOC son muy similares a los del asma: tos, expectoración, disnea
• En el EPOC se utilizan los mismos fármacos que en el asma (aunque en distinto orden), la única diferencia es que esta enfermedad es irreversible
• Agonistas β2 adrenérgicos


  Actúan sobre el receptor β2 en la musculatura lisa bronquial, activando la vía de la adenilato ciclasa y aumentando el AMPc, lo que produce una relajación del musculo bronquial, aumenta la limpieza mucociliar y disminuye la liberación de mediadores por parte de los mastocitos

  
• La estimulación del receptor β2 lleva a una desensibilización de los receptores, cuando el agonista se consume de una manera continuada
• Los receptores β2 de los mastocitos se desensibilizan más fácilmente que los de la musculatura lisa bronquial, de manera que la respuesta antiinflamatoria deja de producirse antes que la broncodilatadora

  
• Efectos adversos de los agonistas β2 adrenérgicos

  • Temblor fino en las extremidades, taquicardia a concentraciones elevadas, nerviosismo e hipopotasemia que lleve a arritmias

  
• Farmacocinética de los agonistas β2 adrenérgicos

  20% llega a los pulmones, 80% se traga y va por vía digestiva. Parte de ese fármago se absorbe y sufre primer paso hepático. Un porcentaje determinado llega a circulación sistémica, y parte de este llega a los pulmones ayudando al efecto terapéutico, pero otra parte llega a otros tejidos y produce los efectos adversos
• Clasificación de los agonistas β2 adrenérgicos

  • Corta duración (salbutamol y terbutalina)
  • Larga duración (salmeterol, formeterol)
• Antagonistas muscarínicos


  Bloquean el receptor M3 del músculo liso, que en un equilibrio fisiológico participa en el tono broncoconstrictor
• En el EPOC el bromuro de ipratropio tiene una eficacia similar a los agonistas β2, y se prefiere frente a ellos porque son más seguros
• Metilxantinas


  Tienen dos mecanismos de acción: inhibidores de fosfodiesterasas (no selectivos) y antagonistas de receptores de adenosina
• Inhibición de fosfodiesterasas por metilxantinas

  Las fosfodiesterasas degradan los nucleótidos cíclicos (AMPc y GMPc), por lo que al inhibirlas se incrementan los niveles de nucleótidos cíclicos y se produce la relajación de la musculatura lisa bronquial
• Antagonismo de receptores de adenosina por metilxantinas

  Los receptores de adenosina A1 inhiben la adenilato ciclasa y reducen el AMPc, por lo que al bloquearlos también contribuyen a la relajación del músculo liso bronquial
• Aparte de las acciones antiasmáticas, las xantinas tienen acciones también en otras zonas: estimulantes sobre el SNS, cardiovasculares y sobre el sistema renal
• Los efectos adversos de las xantinas no son deseados en el tratamiento del asma, por lo que la ventana terapéutica es relativamente estrecha
• Aminofilina


  Se puede administrar por vía intravenosa, lo que permite controlar las concentraciones plasmáticas
• Acciones de las xantinas

  • Acciones estimulantes sobre el SNS (temblor, nerviosismo, dificulta el sueño)
  • Acciones cardiovasculares (efecto cronotrópico e inotrópico positivo)
  • Acciones sobre el sistema renal (débil efecto diurético)
• Son efectos adversos no deseados en el tratamiento del asma, por lo que la ventana terapéutica es relativamente estrecha
• Mecanismo de acción de los agonistas beta dos

  1. Impedimos la degradación de AMPc, aumentando sus niveles

  2. Estimulamos su síntesis
• Mecanismo de acción de los bloqueadores de receptores

  Podrían llevar a la reducción de los niveles de AMPc
• Son fármacos de segunda línea para los pacientes que no responden a los agonistas β2 adrenérgicos
• Se administran por vía intravenosa en asma aguda grave