NUTRICIÓN EN CIRUGÍA

• Nutrición

  Conjunto de actos involuntarios e inconscientes que consisten en la introducción en el organismo y a través de los procesos de digestión, absorción, distribución y ulterior utilización de las categorías nutrimentales contenidas en los alimentos
• Alimentación

  Absorción normal de nutrientes en diferentes partes del sistema digestivo
• Duración aproximada del tránsito intestinal: boca en 1 min
• Ayuno


  Puede ser simple (14-16 horas), basal (24-48 horas), prolongado (más de 72 horas) o inanición (más de 96 horas)
• El ayuno puede ser tolerado por varias semanas, pero la cirugía inhibe la adaptación por los cambios hormonales que se producen durante la respuesta a la agresión
• Desnutrición


  Trastorno generalizado de la composición orgánica tanto de macro como de micro nutrientes corporales cuando la ingestión de éstos se realiza por debajo de las necesidades
• Funciones de los principios nutritivos

  • Función energética
  • Función plástica
  • Función reguladora
• Necesidades nutricionales


  • Hidratos de carbono (55%)
  • Proteínas (15%)
  • Grasas (30%)
  • Vitaminas
  • Minerales
• Hidratos de carbono

  Función energética, presentes en alimentos como leche, vegetales, frutas, harinas, legumbres, dulces y azúcares, constituyen el 50% del valor calórico total, aportan 4 kcal/g
• Proteínas


  Función plástica, de origen animal (leche, carnes, huevo, queso) y vegetal (cereales y legumbres), constituyen el 15% del valor calórico total, se debe consumir 1 g/kg de peso
• Lípidos


  Función energética y plástica, presentes en varios alimentos, constituyen el 30% del valor calórico total, aportan 9 kcal/g
• Principales minerales


  • Sodio
  • Potasio
  • Cloro
  • Calcio
  • Fósforo
  • Magnesio
• Principales oligoelementos


  • Hierro
  • Cobre
  • Yodo
  • Zinc
  • Manganeso
  • Molibdeno
  • Flúor
  • Selenio
  • Cromo
  • Níquel
  • Silicio
  • Vanadio
  • Cobalto
• Agua


  Molécula de la vida, soporte para las reacciones metabólicas, amortiguador térmico, transporte de sustancias, amortigua impactos, favorece la circulación, da flexibilidad y elasticidad a los tejidos
• Tipos de agua


  • Agua potable
  • Agua mineral natural con bajo contenido mineral
  • Agua mineral natural rica en sales minerales
• Estado hipercatabólico


  Se considera a todo paciente que ha sufrido una agresión capaz de desencadenar reacciones inflamatorias, así como cambios neuroendocrinos responsables del aumento de las necesidades energéticas
• La nutrición hospitalaria se considera parte indispensable de la terapia, los hospitales disponen de "libros de dietas" con protocolos dietéticos para las dietas orales disponibles
• Valoración del estado nutricional


  Proceso de identificar a los pacientes malnutridos o con riesgo de malnutrición y determinar si requiere una detallada evaluación del estado nutricional
• Malnutrición


  Estado agudo, subagudo o crónico de nutrición en el cual varios niveles de sobrenutrición o subnutrición con o sin actividad inflamatoria, conducen a un cambio de la composición corporal y a un deterioro de la funcionalidad, relacionándose con desenlaces clínicos desfavorables
• Paciente en riesgo de desnutrición (ASPEN)


  Identificar a los pacientes malnutridos o con riesgo de mal nutrición y determinar si requiere una detallada evaluación del estado nutricional
• Malnutrición


  Estado agudo, subagudo o crónico de nutrición en el cual varios niveles de sobrenutrición o subnutrición con o sin actividad inflamatoria, conducen a un cambio de la composición corporal y a un deterioro de la funcionalidad. Estos cambios se relacionan con descenlaces clínicos desafortunados
• Evaluación del estado nutricional

  Una completa y detallada evaluación de la historia nutricional y los parámetros físicos y bioquímicos para definir problemas nutricionales. La evaluación nutricional debe ser continua e incluye la reevaluación y el monitoreo durante la estancia hospitalaria
• Tipos de desnutrición


  • Malnutrición relacionada al Ayuno: ayuno crónico sin inflamación
  • Desnutrición relacionada a enfermedad crónica (existe inflamación crónica)
  • Desnutrición relacionada a injuria aguda (inflamación aguda y severa)
• Parámetros de instrumentos de screening de riesgo o evaluación nutricional


  • Peso
  • Talla
  • IMC
  • Pliegue tricipital
  • Circunferencia del brazo
• Circunferencia del brazo


  Medimos el punto medio entre el acromion y el olecranon, en el brazo no dominante. Medir con una cinta de tela, no elástica. Se ajustará sin apretar el brazo. < 15cm: severa depleción de masa muscular, 16-19cm: moderada, 20-22cm: leve
• Pliegue tricipital


  Medimos el punto medio entre el acromion y el olecranon, en el brazo no dominante. Marcamos el punto medio, pellizcamos en el punto medio con los dedos índice y pulgar, aplicamos el calibrador y medimos. =< 3mm: severa depleción de depósito graso, 4-8 mm: borderline
• IMC

  Peso/Talla al cuadrado. Clasificación: Bajo peso severo < 17, Bajo peso moderado 17 - 18,4, Bajo peso leve 18,5 - 19,9, Normopeso 20 - 24,9, Sobrepeso 25 - 29,9, Obeso + 30
• Conteo total linfocitos


  Normal 1200 - 1500, Desnutrición moderada 800 - 1200, Desnutrición severa < 800
• Índice de Creatinina-Talla


  Indicador de proteínas musculares. % ICT = mg creatinina en orina x100 / mg creatinina ideal /talla en 24 hrs. Mayor a 0.4= Depleción proteica severa, 0.6 a 0.8= Depleción proteica moderada, 1.0 = Buen estado
• Parámetros de deterioro funcional por malnutrición

  • Parámetros de función muscular: Análisis de la fuerza muscular activa y pasiva
  • Parámetros de función inmunológica: Disminución del recuento de linfocitos (<1500), índice CD3/CD4 (<50) y ausencia de la respuesta de inmunidad retardada
• Albumina


  No es útil en la evaluación o monitoreo nutricional del paciente. Es un indicador de Riesgo nutricional. Su vida media es de 20 días. Su pool corporal es abundante. Luego de depletado, su normalización sérica podría tomar al menos 2 semanas. La hipoalbuminemia tiene relación con mal pronóstico post quirúrgico. El factor de mayor influencia en el nivel sérico de la albumina en pacientes es el nivel de escape transcapilar al intersticio (ETI)
• Prealbúmina


  Es un buen marcador de mejora de la ingesta y cambio al anabolismo en el corto plazo. Se puede monitorizar semanalmente. Vida media de 2 días. Sus niveles caen si los requerimientos nutricionales no se alcanzan por 3 o más días. Su concentración puede caer al reducirse su síntesis rápidamente en casos de inflamación donde se priorizan la síntesis de proteínas de fase aguda. También sufre ETI. Su nivel sérico a la admisión hospitalaria <100 mg/L indica severo riesgo de desnutrición aguda, niveles >170mg/L indican no riesgo
• Instrumentos de evaluación del riesgo nutricional


  • Nutritional Risk Index (NRI)
  • Malnutrition Universal Screening tool(MUST)
  • Nutritional Risk Screening 2002(NRS-2002)
  • Prognostic inflammatory and Nutritional Index(PINI)
• Evaluación Global Subjetiva


  Desarrollado por Detsky 1987. Instrumento clínico de evaluación de estado nutricional. Evalúa desnutrición pre-existente. Su utilidad actual está demostrada en pacientes no quirúrgicos y pacientes críticos. Predice morbilidad, mortalidad y estancia hospitalaria. La ASPEN recomienda su uso en todo individuo en riesgo nutricional. Evalúa alteraciones de: cambio ponderal, cambios de ingesta, síntomas GI, fuerza –actividad y composición corporal
• Parámetros de la Evaluación Global Subjetiva


  • Peso
  • Índice de masa corporal
  • Otras: Pliegue del tríceps, circunferencia muscular del brazo
  • Valoración Subjetiva Global
• Los cambios corporales y el estado de hidratación cambiante invalidan estos parámetros para seguimiento y monitoreo en corto plazo en días. Toma en cuenta el peso seco de los pacientes
• Estudios que muestran la utilidad de los instrumentos de evaluación del riesgo nutricional

  • Kyle 2006: MUST (OR3.1), NRS 2002 (OR2.9) predictor de estancia >11d
  • Stratton 2006: MUST predictor de mortalidad y estancia en geriátricos
  • Scheisser 2008: NRS2002 (OR2,8) predictor de morbilidad y estancia en cirugía GI
  • Amaral 2008: MUST (OR3,24) predictor de estancia en oncológicos
  • Ozcalbanli2009: NRS2002(OR4,1), SGA(OR3,5) predictor de complicaciones potenciales en cirugía ortopédica
  • Sungerteki2004: NRI, SGA predictores de complicaciones potenciales en cirugía mayor abdominal
• Los instrumentos de evaluación del riesgo nutricional reflejan las necesidades fisiológicas de energía y nutrientes para una salud y funcionalismo óptimo en individuos sanos
• Requerimientos nutricionales


  • Agua: 25 - 35 mL/kg en estado basal, 50 - 70 mL/kg en estado hipercatabólico
  • Calorías: 25 - 30 kcal/kg en estado basal, 40 kcal/kg en estado hipercatabólico
  • Proteínas: 0,9 - 1,9 g/kg en estado basal, 1,5 - 7,5 g/kg en estado hipercatabólico
  • Carbohidratos: 2 g/kg en estado basal, 4 - 6 g/kg en estado hipercatabólico
  • Grasas: 2 g/kg en estado basal, 3 - 5 g/kg en estado hipercatabólico
• Requerimientos proteicos en diferentes afecciones

  • Resección gástrica: 112,5 g proteínas, 18,0 g nitrógeno
  • Colecistectomía: 71,2 g proteínas, 11,3 g nitrógeno
  • Herniorrafia y Apendicectomía: 70,0 g proteínas, 12,0 g nitrógeno
  • Resección de nódulo tiroideo: 71,8 g proteínas, 12,0 g nitrógeno
  • Obstrucción del intestino delgado: 69,3 g proteínas, 11,0 g nitrógeno
  • Quemaduras térmicas mayores: 189,0 g proteínas, 30,0 g nitrógeno
  • Exudados de la superficie: 49,1 g proteínas, 7,8 g nitrógeno
  • Úlcera péptica sangrante: 49,1 g proteínas, 7,8 g nitrógeno
  • Fractura de huesos largos: 86,3 g proteínas, 13,7 g nitrógeno
  • Inanición: 88,2 g proteínas, 14,0 g nitrógeno