uro/néphro

• Colique néphrétique


  Douleur aiguë
• Innervation autonome


  • Innervation sensitive
• Récepteurs nociceptifs


  • Capsule rein et muqueuse des voies excrétrices
• Fibres efférentes


  • Nerfs sympathiques
• Distributions communes


  • Irradiations
  • Nerfs : intercostal, iliogastrique, ilioinguinal, génito-fémoral
  • Sites somatique : flanc, aine, OGE
• Epidémiologie

  • 75-80% = Calculs
  • 1 à 2% des admissions aux urgences
  • Hommes +++ 20-60ans
  • Forme simple / forme compliquée (6%)
• Colique néphrétique


  Obstruction AIGUË des voies excrétrices SUPÉRIEURES

  
• 3 Phases


  1. 0-90min : Augmentation pression urétérale + flux sanguins (vasodilatation : PGE2, PGI2,prostacylines)

  2. 90min-5H : Haute pression urétérale MAIS diminution flux sanguin

  3. 5H-18H : Chute pression urétérale et faible flux sanguin

  
• Signes fonctionnels


  • Début: brutal
  • Siège: fosse lombaire unilatérale
  • Irradiation: flanc, organes génitaux
  • Type: broyage
  • Intensité: +++
  • Evolution: continue avec renforcements paroxystiques
  • Facteurs déclenchants: voyage, déshydratation
  • Signes d'accompagnement: agitation +++
  • Signes associés : troubles mictionnels aigus, occlusion réflexe (vomissements)
• Rein


  • Sympathique : T8-L1, Ganglion Coeliqaque et aorto rénal, Vasoconstriction
  • Parasympathique : Nerf vague (X), Vasodilatation
  • Plexus rénal : artère principale
• Uretères


  • Sympathique : T10-L2, Ganglions aortorénal, hypogastrique sup/inf
  • Parasympathique : S2-S4, Rôle mal connu : péristaltisme : pace maker petits calices

  
• Conséquences


  • Réduction flux sanguin rénal (médullaire)
  • Réduction filtration glomérulaire et flux plasmatique
  • Réduction fonction glomérulaire et tubaire
  • Compensation par un haut flux sanguin dans le rein controlatéral

  
• Péristaltisme


  • Aigu : peu de modif
  • Chronique : atonie (1-2mois)
  • Lésions tubaires, néphrites interstitielle
  • Dilatation, atonie
  • Risque infection (réversible seulement si abscence)
  • Si obstruction complète 5J/2Semaines
  • Destruction du rein en 4mois

  
• Douleur


  • Examen clinique : Peu de signes, EVA, Pas modifié par la respiration, Pas irradiation céphalique, Pas de position antalgique
  • Biologie : Fonction rénale + bandelette urinaire (hématurie, leucocyturie, nitrites, pH), BU +/- ECBU, NFS +CRP, Créatininémie, Ionogramme
• Evolution


  • Irradiations : nerfs autonomes communs et diffusion du stimulus intense
  • Rénale : Angle costo-vertébrale, Trajet urétéral, OGE, Capsule : obstruction (fluctuante), ischémie, inflammation (permanentes), Signes gastro-intestinaux
  • Urétérale : Obstruction aiguë, Distension aiguë et hyper péristaltisme, Pas de spasme du muscle lisse, Examen clinique pauvre, Douleur suspendue
• Examens complémentaires


  • ASP, Echographie, Scanner spiralé abdomino pelvien SANS injection
• Diagnostics différentiels


  • Douleur rénale : pyélonéphrite, infarctus rénal, tumeur, hématome
  • Douleur thoracique, intrapéritonéal, rétropéritonéal, radiculaire (T10-12)
  • Torsion kyste de l'ovaire
  • Sigmoïdite
  • Appendicite
  • Pyélonéphrite

  
• Signes physiques


  • Palpation fosse lombaire, Percussion, Points urétéraux
• Points urétéraux


  • En arrière, dans l'angle costo-vertébral
  • En avant, dans la région para-ombilicale, à 3 travers de doigt de la ligne médiane (point urétéral supérieur), et à l'union des 3ers externe et moyen de la ligne joignant les 2 épines iliaques antéro-supérieures (point urétéral moyen)
  • Aux touchers pelviens (point urétéral inférieur)

  
• Percussion


  Fosse lombaire est toujours mate MAIS importante pour explorer une lombalgie possiblement obstructive (CN), elle permet de reproduire ou d'exacerber une lombalgie de CN en remettant en tension la voie excrétrice supérieure
• Fosse lombaire


  Palpation bimanuelle (mains réchauffées) sur un malade en décubitus dorsal, les bras le long du corps, les jambes demi-fléchies. La main postérieure à plat se glisse sous le malade, dans l'espace compris entre la 12è côte et la crête iliaque. Appréciation sensibilité et tonus musculaire lombaire. La main antérieure palpe profondément l'hypochondre et le flanc.
• Commentaire de stage d'urologie (le chef de clinique aime bien cette pathologie)
• Fissuration anévrysme aortique
• Etiologie


  • Obstacle endo-luminal : Calcul (+++), caillot
  • Obstacle pariétal : Rétrécissement congénital, cicatriciel, infectieux le plus souvent de l'uretère, Tumeur voie excrétrice
  • Obstacle extrinsèque : Tumeur rétro-péritonéale, Fibrose rétro-péritonéale
• Lombalgie urologiques


  • Unilatérale dans l'angle costo-vertébral postérieur, profonde
  • Non compliqué : Traitement médical ambulatoire, AINS, voire corticoïdes, Antalgiques classes 1 ou 2, Restriction hydrique modérée
  • Compliquée (ex :pyélonéphrite obstructive) : Hospitalisation, Traitement chirurgical non systématique, Drainage du haut appareil, Traiter en urgence l'hyperpression, Permet le traitement différé de l'obstacle
• Sonde vésicale


  Réention d'urine, Introdution dans la vessie, par le méat urinaire en suivant l'urètre, pour permettre l'écoulement des urines

  
• Cathéter sus-pubien


  Réention d'urine, Cathéter au-dessus de la symphyse pubienne jusque dans la vessie afin d'en évacuer les urines, Dérivation de l'urine qui n'emprunte donc plus la voie naturelle qu'est l'urètre
• Sonde urétérale


  Sonde J ou double J, Prévenir ou contourner un obstacle au niveau de l'uretère, Tube souple et fin (environ 3 mm de diamètre) dont les extrémités forment chacune une boucle (d'où le terme double J) ce qui permet à la sonde de rester en place entre le rein et la vessie

  
• Hématurie


  Présence anormale d'hématies dans les urines. >10 hématies/mm3
• Diagnostic de l'hématurie


  1. ECBU

  2. Centrifugation : Culot rouge (Hématurie) et Surnageant Rouge-Orange (Molécules de l'hème ou autres)
• Aspects de l'hématurie


  • Macroscopique
  • Microscopique
• Glomérule atteint

  • Examens complémentaires +++
• Interrogatoire

  1. Couleur : Bruns ou Rouge, caillots ou pas

  2. DD : Alimentations, Médicaments, Hémoglobinurie (Hémolyse ?), Myoglobinurie (rhabdomyolyse ?), Hémoragies génitales (règles), Hémospermie, Urétrorragie

  3. Rechercher les TTT et ATCDs

  4. Rechercher les signes associés (fièvre, douleurs, Infections, Traumatisme ?)

  5. Epreuve des 3 verres : Hématurie initiale = lésion de l'urètre post ou cervicale, Hématurie terminale = lésion vésicale, Hématurie TOTALE = lésion haute mais une hématurie abondante EST totale à toutes origines
• Causes de l'hématurie


  • Infectieuses: cystite, prostatite, tuberculose urinaire, Schistosomiase urinaire
  • Infection de la sphère ORL : Glomérulopathies
  • Métaboliques: lithiase urinaire (colique néphrétique), diabète (nécrose papillaire)
  • Néoplasiques: tumeurs de l'appareil urinaire =>hématurie avec caillot
  • Néphropathies héréditaires: Polykystose rénale, syndrome d'Alport
  • Maladie systémique =>LEAD ou Vascularite => autres organes touchés
• Caractéristiques de l'hématurie


  • Permanente
  • Intermittente
  • Sujet jeune
  • ATCD familiaux d'IR ou non
  • Sujet agé
• Examens complémentaires


  • Néoplasie à l'écho
  • Cytoscopie+++
  • Histologie
  • Biopsie
• Pathologie de la prostate
• Prostate

  • Sous l'influence de la testostérone
  • Divisée en 2 parties: centrale (entoure l'urètre, zone de développement de l'HBP) et périphérique (zone de développement du cancer)
  • 2 sphincters: supérieur (muscle lisse avec contraction involontaire) et inférieur (muscle strié avec contraction volontaire)

  
• HBP (Hypertrophie bénigne de la prostate)


  Adéno-myo-fibrome (=adénome), hypertrophie progressive des glandes de la prostate, non cancéreux

  
• Il n'y a pas de relation entre la taille de l'adénome et l'intensité des signes cliniques