pathogénies génito scrotales

• Interrogatoire


  Doit apprécier les antécédents du patient (notion de traumatisme, infection génito-urinaire, douleurs intermittente), l'âge, le mode de début, les signes fonctionnels
• Examen clinique


  • Inspection: Volume scrotal, l'aspect de la peau scrotale, l'existence d'éventuelles fistules, état des urines
  • Palpation: l'épididyme, sillon épididymo testiculaire, testicule, cordon spermatique
  • TR: état des organes génitaux profonds (prostate, vésicules séminales)
  • Palpation des aires ganglionnaires et orifices herniaires
  • Recherche d'une gynécomastie

  
• Torsion du testicule


  • 1ère urgence chirurgicale devant "une grosse bourse aigue douloureuse"
  • Ischémie aigue du testicule (6 heures)
  • Défaut de fixation du testicule
  • Sujet jeune le plus souvent
• Examen clinique de la torsion du testicule


  • Interrogatoire: Douleur spontanée, post-traumatique, exercice récent (bicyclette...) parfois notion de subtorsion, douleur scrotale brutale unilatérale maximale, nausées, vomissements, irradiations lombaires, dysurie, impériosité
  • Examen bilatéral et comparatif: Testicule ascensionné, œdème, hydrocèle

  
• Diagnostic différentiels de la torsion du testicule


  • Epididymite (rare avant 15 ans)
  • Torsion d'une annexe épididymo-testiculaire
  • Traumatisme testiculaire
  • Crise de colique néphrétique avec irradiation scrotale
  • Nécrose intra tumorale d'un cancer du testicule

  
• Examen complémentaire de la torsion du testicule


  Biologique: bilan préopératoire

  
• Traitement de la torsion du testicule


  • Chirurgical et doit être réalisé en urgence
  • Autorisation parentale d'opérer l'enfant (médico-légal)
  • Prévenir du risque d'orchidectomie
  • Détorsion chirurgicale: Abord scrotal homolatéral, Détorsion du testicule, Manœuvre de revitalisation (sérum tiède, infiltration du cordon par des vasodilatateurs): Recoloration du testicule = orchidopexie, Absence de recoloration = orchidectomie voire plus tard

  
• Conséquences de la torsion du testicule


  • Risque d'altération de la fonction endocrine du testicule ainsi que de la spermatogenèse en cas d'ischémie prolongée
  • Restitution de la fonction testiculaire: 100% si intervention < 4h, 90% si > 6h, 50% si > 10h

  
• Gangrène de Fournier


  • Forme primitive ou secondaire: Cause locale: fistule anale, abcès du périnée, traumatisme des OGE, lésion cutanée, Terrain à risque: DID, éthylisme, prise d'AINS
  • Germes anaérobies, entérobacter
  • Lésions dues à une thrombose aigue des capillaires
• Diagnostic de la gangrène de Fournier


  • Evolution rapide
  • Début: Gène scrotale, Fébricule, Troubles digestifs
  • 48h: Œdème et infiltration des OGE, Crépitation sous cutanée, Hyperthermie
  • Etat: Zones de nécroses extensives, Inflammation importante, Hyperthermie + frissons
• Examens complémentaires de la gangrène de Fournier


  • Biologiques: Bilan préopératoire, NFS, Hémostase, Groupe Rh, RAI, Créatinine
  • Bactériologique: ECBU, Hémocultures, Prélèvements locaux
• Traitement de la gangrène de Fournier


  • Urgence Médicochirurgicale
  • Service de réanimation
  • Antibiothérapie triple active sur les anaérobies (Exemple: Flagyl + Pénicilline + Aminosides)
  • Héparinothérapie
  • Oxygénothérapie hyperbare
  • Traitement chirurgical: Excision-parage de tous les tissus nécrotiques, Colostomie de décharge
• Orchiépididymite aiguë


  Infection du testicule et de l'épididyme
• Orchite ourlienne


  Infection virale du testicule au cours des oreillons survenant à la période pubertaire
• Agents pathogènes de l'orchiépididymite aiguë


  • Entérobactéries: E. Coli++, klebsiella, proteus, citrobacter, serratia
  • Chlamydia
  • Mycoplasme
  • Gonocoque
  • Trichomonas vaginalis
  • BK
• Etiologies de l'orchiépididymite aiguë


  Infection ascendante par voie séminales à la suite de: Urétrite, Infection urinaire, Cystoscopie, Sondage urétro vésicale, UCRM (urétro cystographie rétrograde et mictionnelle), Chirurgie (Adénomectomie prostatique), Obstruction sur le bas appareil urinaire (adénome ou cancer de prostate, sténose de l'urètre, valves de l'urètre postérieur), Fistule urétro - rectale, Diverticule de l'urètre
• Signes cliniques de l'orchiépididymite aiguë


  Parotidite+++, Douleur scrotale, Testicule augmenté de volume, Fièvre souvent élevée, Absence de troubles mictionnels
• Examens complémentaires de l'orchiépididymite aiguë


  Biologiques: ECBU et le prélèvement urétral: stériles, Sérodiagnostic
• Grosses bourses post-traumatiques


  Signes cliniques: Douleur scrotale sévère irradiant le long du cordon vers la région inguinale, Le soulèvement du testicule soulage la douleur, Fièvre élevée(> à 38,5) accompagnée souvent de frissons, Troubles mictionnels inconstants, Scrotum augmenté de volume = siège de signes inflammatoires: peau lisse, luisante, tendue, chaude,douloureuse et oedématiée, Palpation douloureuse: le testicule et l'épididyme sont pris en masse par l'inflammation (difficulté de distingués l'un de l'autre), Examen recherche un écoulement
• Examens complémentaires des grosses bourses post-traumatiques


  ECBU, Hémocultures si fièvre > 38,5°, Sérologie de chlamydia, Prélèvement urétral: recherche chlamydia, mycoplasmes, trichomonas vaginalis, candida albicans, Recherche de BK dans les urines (si suspicion de tuberculose ou évolution défavorable de l'épididymite), Sérologie de syphilis, VIH
• Complications des grosses bourses post-traumatiques

  Atrophie testiculaire (diminution du volume du testicule) = Stérilité sécrétoire par oligospermie

  
• Evolutions, complications des grosses bourses post-traumatiques


  Fonte purulente du testicule, Abcès épididymaire: douleur, fièvre élevée, Atrophie testiculaire, Nodules fibreux de l'épididyme, Epididymite chronique: douleur scrotale chronique, induration de tout ou une partie de l'épididyme, Stérilité excrétoire par obstruction de l'épididyme ou sécrétoire par altération du parenchyme testiculaire

  
• Causes des grosses bourses post-traumatiques


  • Traumatisme fermé du scrotum (= contusion) tel que: Coup de pied, Chute à califourchon, Accident du guidon de bicyclette ou de moto, Accident de sport
  • Le choc peut entraîner: un hématome scrotal, une hématocèle, une fracture de l'albuginée, un hématome testiculaire, une luxation testiculaire, Des lésions de l'épididyme ou du cordons spermatiques
• Signes cliniques des grosses bourses post-traumatiques


  Douleur scrotale vive irradiant vers les fosses iliaques, Grosse bourse ecchymotique et très douloureuse, Grosse bourse inflammatoire (traumatisme ancien++)
• Examens complémentaires des grosses bourses post-traumatiques


  • Echographie: Hématocèle (collection hématique intra-vaginale), Fracture du testicule (traitement chirurgicale), Fracture de l'albuginé (traitement chirurgicale), Hématome du testicule (traitement chirurgicale si compressif), Hématome de l'épididyme
  • Echo-doppler: étudie la vascularisation du testicule

  
• Hydrocèle


  Epanchement liquidien entre les deux feuillets de la vaginale testiculaire. Le liquide est jaune citrin refoulant le testicule. Elle se voit à tout âge
• Signes cliniques des tumeurs du testicule


  Découverte fortuite d'une masse testiculaire, Grosse bourse indolore, d'augmentation lente et progressive, Douleur scrotale, Gynécomastie (augmentation du volume des seins), Masse abdominale (adénopathies profondes), Toux, dyspnée (en cas de métastases pulmonaires), Adénopathies sus claviculaires

  
• Examen des tumeurs du testicule


  • Examiner les 2 testicules en commençant par le coté sain
  • Le testicule est augmenté de volume, indolore, lourd, dur, bosselé
  • Il peut être le siège d'une masse assez volumineuse indolore, mal limitée ou d'un petit nodule dur insensible à la pression
  • La peau scrotale, l'épididyme et le cordon sont normaux
  • On perçoit bien le sillon inter-épididymo-testiculaire (= signe de CHEVASSU)
  • Rechercher une gynécomastie, une masse abdominale (adénopathies profondes), un ganglion sus claviculaire

  
• Examens complémentaires des tumeurs du testicule

  Les marqueurs tumoraux
• Hydrocèle


  Accumulation de liquide dans la tunique vaginale testiculaire. Le liquide est jaune citrin refoulant le testicule. Elle se voit à tout âge
• Kyste de l'épididyme


  Petite masse liquidienne siégeant le plus souvent au niveau de la tête de l'épididyme. Son contenu peut être séreux ou séminal
• Kyste du cordon


  Collection liquidienne perçue au niveau du cordon. Il est dû à la résorption incomplète du canal péritonéo-vaginal
• Varicocèle


  Dilatation variqueuse des veines du cordon spermatique (plexus pampiniforme). Il est localisé à gauche dans 90% des cas
• Phimosis


  Anneaux fibreux de l'orifice du prépuce empêchant de décalotter le gland
• Paraphimosis


  Anneau du prépuce empêchant le recalotage
• Frein du prépuce


  Face ventrale de la verge, fixation du prépuce sur le gland au niveau du méat urétral. Si frein court, il réalise une bride fibreuse visible en érection