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• PARIS VI - MÉDECINE SORBONNE UNIVERSITÉ RONÉOS 2023-2024
• Rédacteur 1 : Aloys Mercier Ythier
• Relecteur : Valentine Pinon
• Date du cours


  08/01/2024
• Enseignants : Pr Olivier STEICHEN
• Sémiologie médicale


  Observation avec le malade et entretien
• Contenu de l'observation médicale initiale


  • Date de rédaction
  • Identité du rédacteur
  • Motif d'hospitalisation ou de consultation
  • Mode de vie
  • Antécédents et facteurs de risque
  • Histoire du problème de santé
  • Examen clinique
  • Examens complémentaires
  • Hypothèses diagnostiques
  • Propositions de prise en charge
• Principes généraux de la rédaction de l'observation

  • Lisible et structurée
  • Précise et circonstanciée
  • Pertinente (imaginer que le patient lira)
  • Non plagiée
• Particularités si l'observation est informatisée


  • PAS de langage SMS
  • Faire attention à la typographie, l'orthographe, la grammaire, le style
  • Attention au copier-coller
• Contenu du mode de vie

  • Statut familial, origine de la famille
  • Parcours de vie, formation et métier
  • Conditions de logement
  • Autonomie
  • Entourage familial et social
  • Aides
  • Mesures de protection juridique
  • Capital, revenus et couverture sociale
  • Facteurs d'exposition
• Contenu des antécédents


  • Familiaux
  • Chirurgicaux
  • Gynéco-obstétriques
  • Médicaux
  • Psychiatriques
  • Allergies
  • Vaccins
  • Traitements en cours
  • Médecins
• Caractéristiques de la douleur dans l'histoire du problème de santé

  • Où (siège et irradiations)
  • Quand (début, évolution, épisodes antérieurs)
  • Quoi (type et signes fonctionnels associés)
  • Comment (intensité, facteurs modifiants et horaires)
• Schéma général de l'examen clinique

  • Signes vitaux et état général
  • Neurologique
  • Ophtalmologique
  • Oto-rhino-laryngologique
  • Stomatologique
  • Endocrinologique
  • Pneumologique
  • Cardio-vasculaire
  • Hépato-gastro-entérologique
  • Uro-néphrologique
  • Gynécologique
  • Rhumatologique
  • Dermatologique
  • Hématologique
• Exemples d'examens complémentaires


  • Examens à visée morphologique (imagerie)
  • Examens à visée fonctionnelle (électrophysiologie)
  • Biologie
  • Microbiologie
  • Anatomopathologie (histologique)
• Contenu de la conclusion de l'observation


  • Enumération des problèmes identifiés
  • Pronostic (degré d'urgence, gravité)
  • Hypothèses diagnostiques
  • Propositions de prise en charge diagnostique, thérapeutique et de surveillance
  • Informations données au malade
  • Point de vue du malade