Trastornos hipertensivos del embarazo

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  • Trastornos hipertensivos del embarazo
    Grupo de trastorno en mujeres embarazadas con cifras tensionales sostenidas de TAS >140 mmHg y/o >90 mmHg en 2 tomas con 4 horas de diferencia
  • Trastornos hipertensivos del embarazo
    • Hipertensión gestacional
    • Preeclampsia/ eclampsia/ sindrome de HELLP
    • Hipertensión crónica preexistente
    • Hipertensión crónica con preeclampsia superpuesta
  • Hipertensión gestacional
    Hipertensión después de la semana 20 SIN proteinuria o daño de órgano blanco
  • Preeclampsia/ eclampsia/ sindrome de HELLP

    HTA > semana 20 con alguna de las siguientes: Proteinuria, Trombocitopenia, Disfunción hepática, Insuficiencia renal crónica, Edema pulmonar, Edema cerebral o alteraciones visuales
  • Hipertensión crónica preexistente

    HTA antes del embarazo o antes de la semana 20 porque solo hasta la semana 20 se presentan los cambios fisiológicos que puedan asociarse
  • Hipertensión crónica con preeclampsia superpuesta

    HTA crónica previa con desarrollo después de 20 semanas de: HTA resistente a tratamiento con el que ya venía la paciente, Nueva aparición o aumento de proteinuria, Daño de órgano blanco
  • 82.8% de las muertes maternas en Colombia se pueden prevenir
  • Primera causa de morbimortalidad materna en nuestro país
  • Afectan el 5 al 10% de los embarazos
  • La preeclampsia aumenta en un 35% la mortalidad perinatal
  • Factores de riesgo
    • Síndrome antifosfolípido
    • Enfermedad renal
    • Historia de preeclampsia
    • Lupus eritematoso sistémico
    • Nuliparidad
    • Hipertensión crónica
    • Diabetes mellitus
    • Grandes alturas
    • Múltiples gestaciones
    • Historial familiar de ECV
    • Obesidad
    • Historial familiar de preeclampsia
  • Estratificación del riesgo y prevención
    • RIESGO ALTO
    • RIESGO MODERADO
    • RIESGO BAJO
  • RIESGO ALTO
    Historial de preeclampsia, Hipertensión crónica, Diabetes mellitus 1 o 2, Enfermedad renal crónica, Enfermedad autoinmune (SAF, lupus)
  • RIESGO MODERADO

    Nuliparidad, Embarazo múltiple, Obesidad (IMC>30), Limitaciones sociodemográficas, Edad mayor a 40 años, RCIU o evento adverso en embarazo previo
  • RIESGO BAJO
    Parto previo a término y sin complicaciones
  • Cómo funciona la aspirina en la prevención de la preeclampsia
    1. La aspirina es un antiinflamatorio no esteroideo que su mecanismo de acción radica en inhibir la enzima ciclooxigenasa
    2. Esta enzima agarra el ácido araquidónico y volverlo en tromboxano, leucotrieno y prostaglandina
    3. La aspirina en dosis bajas hace que se Inhiba la producción de tromboxano y este es una molécula vital para la agregación plaquetaria (menos agregación plaquetaria) porque se ha visto que en la fisiopatología de la preeclampsia existe un daño endotelial que lleva a que aumente la agregación plaquetaria y esto quiere decir que se forman trombos y que se infarte la placenta
    4. Se favorece la vasodilatación
  • Preeclampsia
    Después de la semana 20, Cifras tensionales >140/90 en 2 tomas diferentes con una diferencia de 4 horas, Inicio Temprano: Menor a 34 semanas, Inicio tardío: Mayor a 34 semanas, Proteinuria de nueva aparición o disfunción de órgano blanco: Proteinuria, Trombocitopenia, Disfunción hepática, Insuficiencia renal crónica, Edema pulmonar, Cefalea refractaria no explicada por otras etiologías, Edema cerebral o alteraciones visuales
  • Fisiopatología de la preeclampsia
    1. Una vez dada la fecundación, el cigoto comienza a dividirse primero en 2 células y luego en 4 células hasta formar la Mórula hacia el día 3
    2. El día 4 vamos a tener el blastocisto que tiene una diferenciación entre las células trofoblásticas y las células que finalmente van a dar lugar al embrión
    3. El blastocisto viaja al endometrio y se implanta en el
    4. En la implantación las células trofoblásticas se van a diferenciar en el sincitio trofoblasto que van a invadir el estroma endometrial para implantar el blastocisto en el endometrio
    5. Hacia el día 9 el sincitiotrofoblasto se erosiona en el interior y se empieza a dilatar los vasos sanguineos que estan en el exterior, para que se perfore el endotelio de los vasos para que se llene de sangre las erosiones que se hicieron en el sincitiotrofoblasto
    6. Para el día 13 ya se tiene un aislamiento completo,las células del trofoblasto son lo que más adelante se van a completar en placenta
    7. Las células del sincitiotrofoblasto están penetrando al endometrio pero que además tienen que llegar lo suficientemente lejos para alcanzar la decidua como el miometrio porque ahí están las arterias espirales para lograr la remodelación para que los vasos se agranden lo suficiente para llevar la sangre que la placenta va a necesitar
    8. Embarazada normal: el sincitiotrofoblasto invade hasta la decidua y el miometrio y logra que los vasos se dilaten para tener baja resistencia
    9. Preeclampsia: La invasión no llega lo suficientemente lejos como para generar una remodelación adecuada de las arterias espirales y estas no se remodelan lo suficiente entonces el flujo que pasa es menor al de una embarazada normal → menor perfusión placentaria
  • Manifestaciones Clínicas de la preeclampsia
    • Dolor en epigastrio o hipocondrio derecho → inflamación de cápsula hepática e hipertransaminasemia
    • Cefalea intensa refractaria a la analgesia→ el mismo vasoespasmo que se genera por la disfunción endotelial
    • Edema periférico y facial→ La extravasación por el daño endotelial y aumento de volumen corporal
    • Náuseas y vómitos
    • Dificultad para respirar → Extravasación de líquido por la luz alveolar
    • Astenia y adinamia
    • Oliguria
    • Alteraciones en sistema nervioso central → clonus
    • Alteraciones en visión ( visión borrosa, escotomas, fosfenos) → vasoespasmo
  • Abordaje/ perfil toxemico y otros paraclínicos
    • Cuadro Hematico
    • Proteinuria
    • BUN
    • LDH
    • Función hepática (AST,ALT)
    • Creatinina
  • Preeclampsia con Signos de severidad
    Crisis hipertensiva: TA > a 160/110 en 2 tomas espaciadas 4 horas, Signos de alarma: Cefalea, alteraciones visuales, epigastralgia, clonus u oliguria, Disfunción orgánica: Trombocitopenia: <100.000, Creatinina: >1.1 mg/dl o el doble de la sérica, Transaminasas elevadas 2 veces su límite superior normal, Edema pulmonar
  • Compromiso fetal
    • Restricción del crecimiento intrauterino
  • Tratamiento
    1. DESEMBARAZAR
    2. INDICACIONES DE CESÁREA
    3. MEDIDAS GENERALES
    4. MANEJO EXPECTANTE
    5. Prevención de convulsiones → sulfato de magnesio
    6. Maduración pulmonar→ Corticosteroides
    7. Manejo de la tensión arterial→ Nifedipino, Alfametil dopa, Labetalol
  • Mecanismo de acción del sulfato de magnesio
    Antagonista competitivo del calcio en el músculo liso vascular, Antagonistas de receptores NMDA en neuronas postsinápticas
  • Esquema Profilactico del sulfato de magnesio
    Dosis de impregnación: 4 gr IV en 15-20 minutos, Dosis de mantenimiento: 1gr/h IV durante 24 horas
  • Signos de toxicidad del sulfato de magnesio
    Más de 9 mg/dl: perdida de reflejo patelar, Más de 12 mg/dl: parálisis respiratoria, Más de 30 mg/dl: paro cardiaco
  • Mecanismo de acción de los corticosteroides
    Estimulan la síntesis de fosfatidilcolina (componente del surfactante pulmonar) en neumocitos tipo 2
  • Esquema de corticosteroides
    Betametasona 12 mg IM cada 24 horas (2 dosis)
  • Mecanismo de acción del Nifedipino
    Antagonista de los canales de calcio dihidropiridínicos
  • Metas del Nifedipino
    TA menor o igual a 140/90 mmHg
  • Dosis del Nifedipino
    Nifedipino 30 mg VO cada 8 horas
  • Dosis máxima de Alfametil dopa
    120 mg en 24 horas
  • Esquema de Labetalol
    Bolo #1: 20 mg IV en 2 minutos, Bolo #2: 40 mg IV después de 20 minutos, Bolo #3: 80 mg IV después de 20 minutos
  • durante 24 horas
    6 ampollas en 500ml
  • Signos de toxicidad
    • Más de 9 mg/dl: perdida de reflejo patelar
    • Más de 12 mg/dl: parálisis respiratoria
    • Más de 30 mg/dl: paro cardiaco
  • Antídoto
    Gluconato de calcio 10 cc IV 10 min+ furosemida IV
  • Mecanismo de acción de corticosteroides
    Estimulan la síntesis de fosfatidilcolina (componente del surfactante pulmonar) en neumocitos tipo 2
  • Esquema de corticosteroides
    Betametasona 12 mg IM cada 24 horas (2 dosis) → indicado si la paciente está entre semana 24 y 34
  • Mecanismo de acción de Nifedipino
    Antagonista de los canales de calcio dihidropiridínicos → si no entra el calcio, se van a vasodilatar
  • Metas de TA con Nifedipino
    TA menor o igual a 140/90 mmHg