La maladie coronaire

• Athérosclérose


  Maladie inflammatoire chronique et évolutive caractérisée par des dépôts de lipides et d'éléments fibreux dans la paroi des artères
• Athérosclérose


  Une des problématiques de l'infarctus
• Athérosclérose


  L'artère va s'épaissir et va s'étendre, au fur et à mesure le diamètre va rétrécir
• Facteurs de risque cardiovasculaire de l'athérosclérose

  • Tabagisme
  • Diabète
  • Hypercholestérolémie
  • HTA
  • Antécédents familiaux cardiovasculaires avant 60 ans
• LDL cholestérol


  "Mauvais" cholestérol
• HDL cholestérol


  "Bon" cholestérol
• Physiopathologie de l'athérosclérose


  1. Déséquilibre entre apports (circulation coronaire) et besoins du myocarde (fréquence cardiaque, TA, contractilité muscle)

  2. Ischémie myocardique (réversible)

  3. Nécrose myocardique (= infarctus) => perdre cellules cardiaques
• Lors de l'effort, souffrance du cœur, au repos moins de souffrance au niveau du cœur
• Symptomatologie du à l'athérosclérose


  • Douleur thoracique irradiant vers le(s) bras et le cou, la mâchoire, les dents
  • Douleur "en étau", constrictive, "comme un poids"
  • Parfois malaise, transpiration, nausées, vomissements, dyspnée
• Déclencheurs de la douleur du à l'athérosclérose

  • Au froid
  • A l'effort
  • Après un repas
• Angor stable


  Douleur à l'effort, survenant dans des conditions précises, de longue date > sténose coronarienne
• Syndrome coronarien aigu


  • Angor instable : angor crescendo, de repos ou de novo > instabilité d'une plaque
  • NSTEMI: infarctus sans élévation du segment ST
  • STEMI: infarctus avec élévation du segment ST

  
• Infarctus


  Nécrose myocardique irréversible avec une séquelle et une élévation des marqueurs biologiques de nécrose (CPK, CPK-MB, troponine, GOT, GPT, LDH)
• Ischémie/infarctus "silencieux" c'est-à-dire asymptomatique (surtout chez les diabétiques)
• Éléments diagnostiques


  • ECG
  • Anamnèse
  • Biologie
  • Examens de recherche d'ischémie
  • Angioscanner coronaire plutôt pour exclure une maladie coronaire
  • Coronarographie
  • Douleur (effort, injection de dobutamine ou persantine) puis imagerie (scintigraphie ou écho)
• ECG selon le type de syndrome coronarien

  • Angor stable: ECG en général normal en dehors des douleurs
  • Angor instable: ECG normal en dehors des douleurs ou image de "menace"
  • NSTEMI: sous-décalage du segment ST, T négatifs mais parfois normal
  • STEMI: sus-décalage du segment ST qui sera suivi d'une onde Q Infarctus INFERO-POSTÉRIEUR
• Tests de recherche d'ischémie contre-indiqués dans les syndromes coronariens aigus, les sténoses aortiques sévères symptomatiques, les arythmies instables
• Tests de recherche d'ischémie

  • Épreuve d'effort
  • Échographie à l'effort ou à la dobutamine
  • Scintigraphie à l'effort ou à l'adénosine
• Traitement aigu du STEMI

  1. Chaque minute compte pour réouvrir l'artère occluse et limiter au maximum la taille de l'infarctus

  2. Calcul du moment où le patient arrive aux urgences et du moment où l'artère est ouverte
• Options de traitement aigu du STEMI

  • Thrombolyse
  • Angioplastie primaire
  • Pontages aortocoronariens
• Hospitalisation urgente pour STEMI

  1. Oxygène si saturation <90%

  2. Sédation de la douleur (morphiniques)

  3. Anxiolytique au besoin
• Antiagrégants plaquettaires en dose de charge pour la STEMI

  • Aspirine (AAS)
  • Thiénopyridine: Prasugrel (Efient®), Ticagrelor (Brilique®), Clopidogrel (Plavix®)
  • Inhibiteur des récepteurs GP2B 3A : abciximab (Rhéopro®), tirofiban (Aggrastat®), eptifibatide (Integrilin®)
• Anticoagulants IV pour la STEMI


  • Enoxaparine (Clexane®)
  • Héparine non fractionnée
  • Fondaparinux (Arixtra®)
• Autres traitements pour la STEMI


  • Dérivés nitrés (TA !)
  • β-bloquants (contre-indications !)
  • Contrôle de la TA
  • Choc : remplissage...
  • Support inotropique et mécanique si nécessaire (contrepulsion intra-aortique)
• Thrombolyse


  Risque hémorragique
• Contre-indications absolues à la thrombolyse

  • Échec de reperfusion (persistance de douleur et du sus-décalage du segment ST)
  • Dissection aortique
  • Ponctions non compressibles au cours des 24 dernières heures (biopsie hépatique, ponction lombaire)
• Contre-indications relatives à la thrombolyse

  • AIT au cours des 6 derniers mois
  • Traitement anticoagulant oral
  • Grossesse ou postpartum < 1 semaine
  • HTA réfractaire (PAsyst > 180 mmHg ou PAdiast > 110 mmHg)
  • Maladie hépatique avancée
  • Endocardite infectieuse
  • Ulcère peptique actif
  • Réanimation prolongée ou traumatique
• Types de stents dans l'angioplastie coronaire 


  • Classiques: BMS (Bare Metal Stent)
  • Pharmacoactifs: DES (Drug Eluting Stent) => libération d'une substance diminuant l'inflammation et donc le risque de resténose mais retarde l'endothélialisation
  • Biorésorbables (BVS)
• Risque de resténose intra-stent

  5 à 10%
• Risque de thrombose aiguë de stent avant l'endothélialisation


  Nécessité d'antiagrégants plaquettaires pour éviter les caillots car stent à nu et donc métal
• Traitement du syndrome coronarien aigu (SCA)

  • Oxygène si saturation < 90%
  • Dérivés nitrés
  • Morphine IV ou SC si douleur
• Traitement du SCA


  • Anti-ischémiques
  • Antiagrégants plaquettaires: dose de charge (Aspirine, Thiénopyridines, Inhibiteurs des GP2B3A)
  • Anticoagulants (Fondaparinux, Enoxaparine, Héparine non fractionnée)
• Risque hémorragique avec les anticoagulants dans le SCA
• Indications de coronarographie urgente (<2h) dans le SCA

  • Angor réfractaire
  • Associé à une insuffisance cardiaque aiguë (présumé secondaire au NSTEMI)
  • Arythmie ventriculaire maligne
• intrastent


  5 à 10% risque de thrombose aigue de stent avant l'endothélialisation
• Traitement du syndrome coronarien aigu (SCA)

  1. Oxygène si saturation < 90%

  2. Dérivés nitrés

  3. Morphine IV ou SC si douleur
• Traitement médicamenteux du SCA

  • Anti-ischémiques
  • Anti-agrégants plaquettaires: aspirine, thiopirydines, inhibiteurs des GP2B3A
  • Anti-coagulants: fondaparinux, enoxaparine, héparine non fractionnée
• Indications de coronarographie dans le SCA (Urgente < 2h)

  • Angor réfractaire
  • Insuffisance cardiaque aigue
  • Arythmie ventriculaire dangereuse
  • Instabilité hémodynamique ou choc cardiogénique
  • Complications mécaniques
  • Modifications récurrentes de l'ECG
• Complications de l'infarctus


  • Troubles du rythme: RIVA, blocs auriculo-ventriculaires, arythmies ventriculaires
  • Altération de la fonction ventriculaire gauche et droite - choc cardiogénique
  • Communication interventriculaire aigue
  • Rupture myocardique
  • Décès: 50% dont 2/3 en pré-hospitalier
• Surveillance après coronarographie/angioplastie


  1. Pouls: troubles du rythme, bradycardie, tachycardie et pouls filant si hémorragie, pouls paradoxal si tamponnade

  2. TA: hypertension augmente risque hémorragie, hypotension si tamponnade ou dissection aortique

  3. Point de ponction: vérifier saignement et gonflement

  4. Respiration-Saturation: décompensation cardiaque liée à surcharge de volume