Diagramme d’ishikawa

• Diagramme d'Ishikawa


  Outil graphique simple qui permet d'analyser un problème en listant et classant les causes afin de mettre en place la (les) solution(s) la (les) plus adaptée(s)
• Diagramme d'Ishikawa


  Aussi appelé arbre des causes, arrête de poisson, diagramme causes-effets, diagramme 5M
• Inventé par le professeur Kaoru Ishikawa, ingénieur chimiste japonais


  1943
• Diagramme d'Ishikawa


  • Adapté à l'analyse d'un défaut, une non-conformité, un évènement indésirable
  • Adapté à la gestion des risques : a priori (action préventive) a postériori (retour d'expérience, action corrective, plan d'action)
  • Adapté à résoudre des problèmes organisationnels, dysfonctionnements
• Diagramme d'Ishikawa


  • Outil visuel
  • Adaptable à tout type de problème
  • Donne une vision globale, synthétique de l'effet néfaste observé
  • Permet d'animer efficacement un groupe de travail
• Diagramme d'Ishikawa


  • Peut faire émerger des problèmes en cascade, donnant l'impression de ne jamais finir
  • Peut faire émerger des causes qui dépassent le niveau du processus
  • Peut faire émerger des solutions onéreuses
• Les 5M du diagramme d'Ishikawa

  • Main d'œuvre
  • Milieu
  • Matière
  • Méthode
  • Matériel
• Main d'œuvre


  Collaborateurs et l'ensemble des interventions humaines
• Milieu


  Environnement, contexte
• Matière


  Éléments qui entrent dans le processus, matériaux utilisés pour la production
• Méthode


  Processus, mode opératoire
• Matériel


  Équipement, machines
• Sous-catégories de Main d'œuvre

  • Connaissances
  • Qualification, formation
  • Motivation, assiduité
  • Respect des modes opératoires
  • Communication
• Sous-catégories de Milieu


  • Milieu physique : température, pression
  • Climat
  • Condition de travail (effectif, charge de travail, organisation du poste de travail)
  • Locaux
• Matière


  Éléments qui entrent dans le processus et sont transformés ou utilisés de façon temporaire
• Méthode


  Procédure, mode opératoire
• Matériel


  Équipement, petit ou gros, qui entre en jeu dans le problème (machines, moyens informatiques, équipement indisponible)
• Les 5M ne sont pas figés, on peut ajouter d'autres catégories comme Maintenances, Mesures, Moyens financiers, Management
• Mise en œuvre de la méthode du diagramme d'Ishikawa

  1. Réunir l'ensemble des acteurs concernés, penser aux interfaces, c'est un travail d'équipe avec adhésion aux solutions

  2. Décrire clairement l'effet constaté, recueillir toutes les informations nécessaires à clarifier la situation, le problème
• Décrire clairement l'effet constaté

  1. Recueillir toutes les informations nécessaires à clarifier la situation, le problème

  2. C'est un élément clé de la méthode

  3. Il faut bien identifier le problème si on veut l'analyser dans son ensemble
• Mise en œuvre de la méthode

  1. Décrire clairement l'effet constaté, le problème

  2. Utiliser la méthode QQCOQP
• Méthode QQCOQP


  • Qui
  • Quoi
  • Comment
  • Où
  • Quand
  • Pourquoi
• Faire ressortir les causes possibles

  1. Lister avec l'ensemble des participants toutes les causes susceptibles d'intervenir sur le problème considéré

  2. Brainstorming – méthode des post-it
• Refaire un brainstorming par axe du diagramme

  1. On vérifiera que les causes sont pertinentes

  2. On vérifiera que les causes sont bien classées

  3. On complétera si nécessaire
• Hiérarchiser les causes


  1. Selon les causes contrôlables

  2. Selon l'impact de chaque cause sur l'effet
• Méthode ALARM


  Technique approfondie des facteurs contributifs d'une défaillance

  Repose sur le concept de défense en profondeur, les principes généraux d'analyse d'un EIG, un mode de questionnement systématique et systémique selon 7 thèmes
• Point de départ de la méthode ALARM


  La situation : où, quand, comment, qui, à la suite de quoi, dans quelle circonstances (QQCOQP)
• Thèmes de la méthode ALARM


  • Facteurs liés au patient

  Facteurs liés aux tâches à accomplir

  Facteurs liés à l'individu

  Facteurs liés à l'équipe

  Facteurs liés à l'environnement de travail

  Facteurs liés à l'organisation et au management

  Facteurs liés aux contextes institutionnels