Diabetische voet

• Diabetische voet

  Complexe chronische wonden die op lange termijn een grote impact hebben op morbiditeit, mortaliteit en de levenskwaliteit van een patiënt
• 25% van alle diabeten krijgt hiermee te maken
• Risicofactoren voor diabetische voet

  • Sensorische neuropathie
  • Motorische neuropathie
  • Autonome neuropathie
  • Polyneuropathie
  • Charcotvoet
• Ontstaan van diabetische voet

  1. Combinatie van perifere polyneuropathie, perifeer vaatlijden, beperkte gewrichtsbewegelijkheid, omgevingsfactoren

  2. Abnormale biomechanische belasting

  3. Verhoogde druk op sommige gebieden

  4. Eeltvorming

  5. Ergere stijging van de druk

  6. Onderhuidse bloedingen ontstaan -> wondjes
• Perifere neuropathie


  • Verlies van gevoel voor pijn, druk en temperatuurverschillen
  • Spierverzwakking en atrofie van de kleine voetspiertjes -> klauwstand & hamertenen
  • Vermindering van de perspiratie van de huid -> minder soepel, huid wordt dik, hard en droog -> ontstaan van kloven
  • Typische, brandende pijn meestal 's nachts
• Neuro-artro-pathie van de voet

  • Relatief pijnloze, progressieve artropathie in 1 of meerdere gewrichten, meestal veroorzaakt door een andere onderliggende neuropathie
  • Kan leiden tot onherstelbare misvorming van de voet
  • Komt voor bij patiënten van zowel 20 jaar als 70 jaar (lange tijd diabetes)
  • Zowel bij DM type 1 als 2
• Ontstaan van neuro-artro-pathie


  1. Abnormale stress op de gewrichten

  2. Benige structuur van de voet

  3. Hyperemie van de voetbeentjes wegens het verlies van de vasoconstrictieve functie door autonome neuropathie

  4. Versnelde ontkalking tot gevolg
• Macroangiopathie


  Veranderingen in de grote arteriën, ontstaan van vernauwingen en occlusie, atherosclerose
• Symptomen macroangiopathie


  • Claudicatio intermittens
  • Rustpijn
  • Necrose
• Risicofactoren macroangiopathie


  • Vetrijke voeding
  • Roken
  • Hypertensie
  • Ouderdom
  • Gebrek aan beweging
• Microangiopathie


  • Initiële beschadiging van de vaatwand die leidt tot microvasculaire sclerose in de arteriolen en de capillairen
  • Hierdoor wordt de vasodilatatie beperkt
  • Mindere doorbloeding
  • Daling van de autoregulerende capaciteit
  • Verminderde afvoer van afvalstoffen, verminderd vermogen tot herstel en verminderde afweer tegen infecties
  • Door een verhoogde viscositeit van het bloed -> bemoeilijking van de doorbloeding
• Fibrositis/Limited Joint Mobility


  • Verstijving van de bindweefselstructuren rond de gewrichten die de beweging van die gewrichten gaat beperken
  • Meestal ter hoogte van het eerste metatarsale-falangeale gewricht
  • Gangpatroon van de patiënt gaat veranderen
  • In combinatie met neuropathie verhoogde druk -> drukulcus
• Redenen waarom diabetici extra gevoelig zijn voor infecties

  • Circulatiestoornissen
  • Afwezigheid van pijngevoel
  • Verminderde immunologische afweer
• Vooral bij slecht geregelde diabetici is infectie een probleem
• Soorten infecties


  • Oppervlakkig gram-positieve bacteriën
  • Diepe gram-positieve, gram-negatieve & anaerobe kiemen
• Doel van classificeren diabetische voet

  • Vorm van communicatie
  • Eenvormigheid tot zorgplan/behandelplan
  • Bevat etiologie, vervormingen, infecties, VG en/of eerdere amputaties
  • Hoe hoger gequoteerd, hoe slechter de prognose
• Meest voorkomende classificatiesystemen


  • Wagner
  • Pedis
  • Sinbad
  • Praad
• Etiologie


  • Graad 1,2 en 3 > neuropathie als oorsprong
  • Graad 4 en 5 rechtstreeks gevolg van een verstoring van de bloedcirculatie
• Uitgebreidheid van het letsel

  Aftasten van de diepte met een pellsonde
• Waarschijnlijkheid of zekerheid van een infectie

  • Graad 1 - oppervlakkig letsel, klassieke tekens (roodheid, warmte en/of zwelling) al dan niet met pijn
  • Graad 2 - diepere wonde zonder zichtbaar bot, verhoogd risico op infectie door aanwezigheid multibacteriale flora
  • Graad 3 - aantasting van het bot, zekerheid van infectie
  • Graad 4 - beperkte necrose, geen infectie bij droge necrose
  • Graad 6 - infectie bij verweking van graad 4, natte wonde die gaat leiden tot necrose
• Klinisch onderzoek diabetische voet

  • Grootte/diepte en locatie van de wonde
  • Kleur en status van de wonde
  • Zichtbaar bot?
  • Necrose of gangreen aanwezig?
  • Symptomen van een lokale infectie aanwezig?
  • Wondexsudaat?
  • Hoe ziet de wondrand eruit?
• Voelsverliestest


  • 10 g Semmes-Weinstein-monofilamenttest of 128 Hz-stemvork standaard
  • Positieve test - men voelt het instrument niet tegen de huid geduwd worden
• Vasculaire status onderzoek


  • Voelen naar de pulsaties van de voetarteriën (a. dorsalis pedis & a. tibialis anterior)
  • Bij zwakke of afwezige pulsaties - doppler-onderzoek (niet-invasief)
• Verschil neuropathisch ulcus & vasculair/angiopathisch ulcus

  • Kleur
  • Temperatuur
  • Huid
  • Gevoel
  • Pulsatie
  • Pijn
• INFECTIE


  AANTASTING VAN
• НЕТ ВОТ


  DIABETISCHE VOET
• DIAGNOSE


  Patiënten met LJM zijn niet in staat om de handpalmen volledig tegen elkaar te leggen terwijl ze de ellebogen gespreid houden (positieve prayer sign)
• Geeft geen uitsluitsel als enige test omwille van andere ziektebeelden die dit ook kunnen veroorzaken zoals reuma en/of artrose
• Bij twijfel


  Neem een wondcultuur
• Een niet-gediagnosticeerde botinfectie


  Zal een wondheling verhinderen
• Bij twijfel


  Cultuurname en histologisch onderzoek van de botfragmenten
• BEHANDELING


  • Focus
  • Behandelplan
  • Multi-disciplinair
• BEHANDELING


  • Helen van de wonden
  • Behandeling van de onderliggende ziekteprocessen
  • Glucose goed regelen
• Bij vasculaire ulcera


  • Herstellen van de circulatie
  • Verzekeren van een goede bloedvoorziening
  • Revascularisatie zowel bij ischemie als bij perfusiestoornissen
  • Lokale wondzorg, inclusief behandeling van infecties
  • Drukontlasting
• Multidisciplinaire aanpak


  • Diabetologisch
  • Vaatheelkundig
  • Orthopedisch
  • Verpleegkundig
  • Podologisch
• Het begint altijd bij de oorzaak! In dit geval goed geregelde bloedglucose.
• Offloading


  Verdelen van de druk zodat de druk evenredig verdeeld is over het oppervlakte
• TCC (total contact cast)

  Schoort bot, patiënt kan dit moeilijk zelf verwijderen, kan de wondheling verbeteren en verkorten met 6 weken, voet immobiliseren tot de temperatuur is genormaliseerd en de symptomen zijn verdwenen
• Meest gebruikte methoden voor immobilisatie bij Charcotvoet

  • TCC
• Indien therapeutische schoenen/offloading niet werkt

  Kan men chirurgie overwegen