Sepsis en obstetricia

• Sepsis


  Disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección
• Choque séptico


  Subconjunto de sepsis en el que anomalías circulatorias, celulares y metabólicas particularmente profundas se asocian a un mayor riesgo de mortalidad que con la sepsis sola
• Choque séptico


  • Pacientes identificados clínicamente por la necesidad de un vasopresor para mantener presión arterial media de 65 mmHg o más y un nivel de lactato sérico superior a 2 mmol /L (>18 MG/DL) en ausencia de hipovolemia

  
• Sepsis en el embarazo

  Condición que amenaza la vida dada por una disfunción orgánica que resulta por una infección durante el embarazo, parto o postparto

  
• SIRS en embarazo


  Temperatura >38ºC o <36ºC medida en dos ocasiones al menos en 4 horas de diferencia, FC >100 lpm medida en dos ocasiones al menos en 4 horas de diferencia, FR > 20/minuto medida en dos ocasiones al menos en 4 horas de diferencia, Leucocitos > 17 o < 4 x10^9/L o con >10% de la línea inmadura medida en 2 ocasiones

  
• Hay una disminución de la mortalidad por sepsis hacia los 40 años
• La más alta mortalidad lo tienen los neonatos tempranos
• En el periodo neonatal temprano y tardío, las infecciones son la causa más frecuente de mortalidad
• En el mundo hay una ausencia de registro de causas de muerte materna
• El primer factor asociado a mortalidad por sepsis es la demora en el diagnóstico
• Cambios cardiovasculares en sepsis en el embarazo

  • Disminución de la resistencia vascular periférica, aumento de FC, riesgo acumulativo distinto que las no embarazadas→ llegan más rápidamente a colapso hemodinámico

  
• Cambios respiratorios en sepsis en el embarazo

  • Menor resistencia vascular pulmonar, más susceptibles a hacer edema pulmonar, disminuir saturación, a presentar síndrome de dificultad respiratoria del adulto y les es más difícil compensar la acidosis metabólica
• Cambios renales en sepsis en el embarazo

  • Tienen más frecuentemente isquemia renal (LRA) (por isquemia y vasoconstricción)
• Cambios hematológicos en sepsis en el embarazo

  • Alteración de la microvasculatura e incrementan la formación de trombos, hipoperfusión tisular y lesión de órgano blanco, ↑ efectos procoagulantes, ↑ producción trombina

  
• En el embarazo: aumentan factores I, II, VII, VIII, IX, XII

  
• Etiología de sepsis en obstetricia

  • Aerobios: Gram +, Gram -, Gram variable
  • Anaerobios: Peptococcus sp, Peptostreptococcus spp, Bacteroides, Clostridium ramosum
  • Flora miscelánea: Clamidia
• Focos de sepsis en obstetricia


  • Origen obstétrico
  • SNC: Meningitis
  • Respiratorio: Neumonía, faringitis, tonsilitis
  • Mamas: Mastitis
  • Abdomen: Colección pélvica, colecistitis, pancreatitis, apendicitis, peritonitis
  • Tracto urinario: Cistitis, pielonefritis
  • Infección de herida/ISO: Celulitis, fascitis necrotizante
  • Extremidades: Tromboflebitis superficial o profunda
  • Líneas centrales o periféricas: Sepsis de la línea
  • Otros: Herpes, sífilis y malaria

  
• Factores de riesgo para sepsis en obstetricia

  • Obesidad
  • Diabetes gestacional o otras comorbilidades
  • Alteración del sistema inmune
  • Anemia
  • Sangrado vaginal continuo
  • Historia de EPI
  • Amniocentesis
  • Ruptura de membranas prolongada
  • Procedimientos invasivos (cesárea, parto instrumentado, remocion manual de la placenta, legrado)
  • Trauma vaginal
  • Hematoma en la herida
  • Productos de concepción retenidos posterior a aborto o parto
  • Contacto cercano con alguien infectado por estreptococo grupo A
  • Grupo/etnia minoritaria (negro afro)

  
• Signos clínicos de sepsis en obstetricia

  • Temperatura >38° o 37,5-37,9° en dos ocasiones separadas por 1h
  • Hipotermia <36°
  • Taquicardia >100
  • Taquipnea mayor o igual a 20
  • Hipoxia menos a 92% sin O2 suplementario
  • Hipotension sistolica <100
  • Oliguria/anuria por 12-18 horas
  • Alteración conciencia
  • Falla de respuesta al tratamiento

  
• Criterios clínicos de sepsis materna


  • Signos de infección + disfunción orgánica = sepsis materna
  • Fiebre o hipotermia + 1 de los siguientes: Taquicardia o hipotension, Dificultad respiratoria, Ictericia, Oliguria, Alteración estado de conciencia

  
• Apoyos diagnósticos para sepsis en obstetricia

  • Cuadro hemático
  • Urea y electrolitos
  • Reactantes inflamatorios: VSG o PCR
  • Pruebas de función hepática: Factores de coagulación, enzimas hepáticas
  • Pruebas de función renal: creatinina
  • Gases arteriales: pH, lactato, bicarbonato, pCO2

  
• El principal fracaso frente a la sepsis obstétrica es que somos incapaces de reconocerla tempranamente
• Las primeras 6 horas en donde llega la paciente al servicio de urgencias son las horas de oro para su manejo. Si no se maneja en ese tiempo, el riesgo es peor y las condiciones de recuperación son más difíciles, por ende el pronóstico es peor
• Tratamiento de sepsis en obstetricia en las primeras 6 horas

  1. Medicion de lactato

  2. Cultivos

  3. Iniciar antibióticos de alto espectro: Clindamicina 600-900 mg IV, Gentamicina 1 vez al dia 3-5 mg/ kg

  4. Líquidos: cristaloides 30 cc/kg

  5. Mantener PAM >65, usar vasopresores si PAM <65 y evidencia de hipoperfusión

  6. Iniciar esteroides o a dosis bajas si no responde a norepinefrina

  7. Considerar monitorización fetal a las 24 semanas de embarazo

  8. Considerar esteroides para maduración fetal pulmonar después de 24 semanas

  9. Alimentación enteral temprana, profilaxis para TVP, evitar hiperglicemia mayor a 130 mg/dl

  10. Reevaluar volumen

  11. Lactato de control
• SOFA obstétrico


  Mide mortalidad
• qSOFA


  Mide mortalidad
• Indicaciones para UCI en sepsis obstétrica

  • Cardiovascular: Hipotensión o aumento de lactato sérico persistente posterior a resucitación con fluidos, sugiriendo necesidad de soporte inotrópico
  • Respiratorio: edema pulmonar, Ventilación mecánica, Protección vía aérea
  • Renal: Diálisis renal
  • Neurológico: Nivel de conciencia significativamente bajo
  • Miscelánea: Falla multiorgánica, Acidosis no corregida, Hipotermia