Parto eutocico

• Trabajo de Parto


  Expulsión de todo producto de la gestación que sea >20 semanas de gestación o que tenga ≥500 gramos de peso

  
• Este producto puede ser: Feto vivo u óbito
• Cuando es < 20 semanas y < 500 gramos hablamos de aborto
• Fases del embarazo


  • Son las etapas fisiológicas del miometrio y del cérvix durante toda la gestación
  • No se deben confundir con las fases del trabajo de parto propiamente dicho
  • Hay 4 etapas: quiescencia, activación, trabajo de parto e involución

  
• Quiescencia


  • 95% de la gestación
  • Integridad estructural del cerviz
  • No hay rta miometrial no hay contracciones efectivas
  • Reblandecimiento del cérvix

  
• Activación


  • Preparación para el trabajo de parto
  • Aumento CAP´s (proteínas asociadas a la contracción)
  • Aumento R de oxitocina
  • Aumento proteinas de union
  • Formación del segmento uterino

  
• Formación del Segmento Inferior

  • Útero en parto anormal: en anillo. Contracción de un segmento del útero de manera concéntrica. Es poco frecuente y es peligroso
  • La cohesión y matriz extracelular se va perdiendo con los años. Por eso las mujeres >40 años es una de las indicaciones para no considerar el trabajo de parto porque la dilatación no va a ser igual, y además tienen riesgo de hemorragia posparto

  
• Periodos


  • Dilatación cervical
  • Expulsivo
  • Alumbramiento

  
• Primer periodo - Dilatación y Borramiento


  1. Actividad uterina efectiva

  2. Dilatación, borramiento cervical completos

  
• Segundo periodo - Expulsión fetal

  Desde dilatación (cuello de 10 cm) y borramiento completos hasta el nacimiento

  
• Tercer periodo - Expulsión de placenta y membranas


  Alumbramiento
• Inicio del trabajo de parto


  • Inicio de actividad uterina
  • Inicialmente irregular, baja intensidad
  • Luego actividad uterina regular

  
• Ley de triple gradiente descendente


  • Actividad uterina se propaga de arriba hacia abajo
  • Mayor intensidad: La parte de arriba del útero se contrae más fuerte arriba que abajo
  • Mayor duración: Más seguidas arriba que abajo
  • Se propagan de arriba hacia abajo

  
• Graficación del parto


  • Hay partogramas que hay que llenar → desde los 6 cm de dilatación
  • Dilatación cervical
  • Descenso fetal

  
• Dilatación y borramiento


  • Primigestante: Tiene todo el canal del cuello totalmente cerrado. Orificio cervical interno y externo cerrados. Va a borrar primero y va a dilatar después
  • Multípara: Orificio cervical externo abierto. Va a dilatar y a borrar al tiempo en el trabajo de parto

  
• Fases de la dilatación cervical

  1. Fase latente: dilatación uterina no es tan regular

  2. Fase activa: aceleración coge mayor ritmo

  
• Tacto


  Seguir toda la sutura sagital del bebé hasta llegar a la fontanela posterior

  
• Movimientos cardinales del parto

  1. Colgante

  2. El bebé se flexiona lo que más puede para hacer un descenso por el canal del parto

  3. El bebé hace una rotación interna hasta llegar a una occipito directa o una occipito púbica

  4. Punto de apoyo en el pubis

  5. Empieza a extender la cabeza y actúa como pivote

  6. Hace una rotación externa o una restitución (vuelve a lo mismo)

  7. Sale el hombro anterior

  8. Luego sale el hombro posterior

  
• Maniobra de Kristeller


  Maniobra de dos personas. Está proscrita hoy en día, hay algunos casos en los que uno puede considerar hacerla. NOSOTROS NO LO HACEMOS
• Sinclitismo y Asinclitismo


  Sinclitismo: alineado con el canal del parto

  
• Expulsivo o segundo periodo

  10 cm de dilatación, 100% de borramiento y que la mamá tenga ganas de pujar
• Alumbramiento o tercer periodo

  Expulsión de las membranas ovulares o de la placenta

  
• Manejo activo del tercer periodo

  • Cuando ha nacido la cabeza del feto o el hombro anterior ponemos oxitocina intravenosa
  • Hacemos un pinzamiento temprano del cordón
  • Tracción controlada del cordón

  
• Inversión uterina


  • Con el puño se devuelve
  • Oxitocina
  • Antibiótico
  • Se tapona el útero con gasas y si se vuelve a salir el útero, hay que volver a meter el puño e irnos con la paciente remitida

  
• Manejo de inversión uterina

  1. Colocar mano suprapúbica para desprendimiento paulatino de la placenta

  2. Masaje uterino (aumenta riesgo de inversión uterina)

  3. Poner goteo de oxitocina para que el útero coja tono

  4. Intentar revertir la inversión

  5. Si no se revierte, empezar antibióticos y empaquetar con compresas

  6. Remitir a centro donde puedan hacer histerectomía

  
• Si en vez de poner la mano suprapúbica hacen un masaje


  Hay mayor riesgo de inversión uterina
• Manejo de inversión uterina

  1. Devolver el útero con el puño

  2. Dar oxitocina

  3. Dar antibiótico

  4. Taponar el útero con gasas

  5. Si se vuelve a salir el útero, volver a meter el puño e ir remitiendo a la paciente

  
• Trabajo de parto


  Expulsión del producto de la gestación mayor a 20 semanas de gestación o que tenga 500 gramos o más de peso

  
• Resultado del trabajo de parto

  • Feto vivo
  • Óbito (muerto)

  
• Es importante diferenciar las etapas fisiológicas del miometrio y del cérvix durante toda la gestación, y no confundirlas con las fases del trabajo de parto propiamente dichas

  
• Útero


  • La capa del miometrio se compone por fibras musculares lisas rodeadas por tejido conjuntivo, se adapta muy fácil ya que no es diferenciada
  • El estiramiento mecánico, la inflamación y las señales endocrinas y paracrinas modulan la transición de la célula del músculo liso a diferentes tipos, lo que le da alta plasticidad
• Decidua


  • Compuesta de células de estroma y células inmunes maternas, sirve para mantener el embarazo suprimiendo señales inflamatorias
  • Al final del embarazo hay activación decidual y se induce inflamación y retirar la inmunosupresión
• Placenta


  • Proporciona intercambio de nutrientes y desechos
  • Es una fuente clave de hormonas esteroides, factores de crecimiento y otros mediadores que ayudan a la transición del parto
  • Se forma un tejido importante alrededor del feto
  • El amnios proporciona casi toda la resistencia a la tracción de las membranas fetales para resistir el desgarro y la rotura de la membrana, es altamente resistente a cualquier penetración
  • El corion es una capa de tejido principalmente protectora y proporciona aceptación inmunológica
• Estrógeno y progesterona


  • El estrógeno promueve y la progesterona inhibe
  • En los humanos tanto el estrógeno como la progesterona son componentes de un sistema molecular más amplio que mantiene la actividad uterina
  • Una mayor proporción de progesterona-estrógeno en el mantenimiento del embarazo y una disminución de la proporción es la que causa el parto
• Prostaglandinas


  En el parto juegan un papel para la contractilidad, relajación e inflamación del miometrio
• Fases del parto a nivel uterino

  1. Quiescencia - preludio

  2. Activación - preparación

  3. Estimulación - trabajo de parto

  4. Involución - la recuperación

  
• Fase de quiescencia


  • Miometrio en reposo, ablandamiento cervical (del cuello del útero) y ocurre en primeras fases de embarazo
  • 95% de la gestación → tranquilidad del músculo liso uterino con mantenimiento de integridad estructural cervical
  • No hay respuesta miometrial, no hay contracciones efectivas, la oxitocina no funciona en este momento
  • Hay un reblandecimiento del cérvix que cumple funciones de barrera y competencia, con aumento de la matriz extracelular
  • Las células miometriales experimentan una modificación fenotípica a un estado no contráctil, se vuelven insensibles a estímulos naturales
  • Se acomoda la vascularidad
  • Hay algunas contracciones pero NO causan dilatación cervical (contracciones de Braxton Hicks o trabajo de parto falso)
  • La inactividad de esta fase se debe a acciones de estrógeno y progesterona, aumento mediado por receptor de membrana plasmática de células miometriales, y generación de monofosfato de guanosina cíclico
  • Las contracciones y relajaciones del miometrio se deben a diferentes mecanismos
  • Para garantizar la inactividad uterina se suprime la síntesis de prostaglandinas en la decidua, y el retiro de esta supresión inicia el parto
  • El reblandecimiento cervical inicia en esta fase, con mayor integridad del tejido pero el cuello sigue siendo firme e inflexible

  
• Fase de activación - preparación para el trabajo de parto

  1. Último trimestre → Se debe suspender la fase de quiescencia

  2. Hay una maduración cervical, con alta actividad uterina

  3. Preparación del miometrio para el trabajo de parto, con aumento de proteínas asociadas a la contracción, aumento de receptores de oxitocina, y aumento de proteínas de unión gap

  4. Retirada de progesterona

  5. Formación del segmento uterino inferior a partir del istmo, con adelgazamiento y estiramiento progresivo del cuello

  6. Maduración del cérvix, con adelgazamiento y borramiento, unión al útero y formación de un segmento adelgazado y acortado

  7. Cambios inflamatorios, con aumento de células inmunes en el estroma

  8. Contribuciones fetales al parto, con señales a través de agentes sanguíneos, estiramiento uterino, cascada endocrina fetal, y senescencia de membrana fetal

  
• Fase de trabajo de parto


  1. Existe una actividad uterina regular de frecuencia, intensidad y duración para generar dilatación cervical, borramiento y expulsión placentaria

  2. Conlleva a nacimiento y alumbramiento

  3. Existen 3 períodos grandes: dilatación y borramiento, expulsivo, y alumbramiento

  
• Fase de dilatación y borramiento


  1. Desde que inicia la dilatación hasta que llega a 10 cm

  2. Contracciones y dilatación cervical

  3. Fase latente: hasta 6 cm de dilatación, dura hasta 20 horas en nulíparas y 14 horas en multíparas

  4. Fase activa: de 7 a 10 cm de dilatación, con aceleración, pico máximo, y desaceleración

  5. Dilatación promedio 1.2 cm/hora en nulíparas, 1.5 cm/hora en multíparas

  6. Detención (para llevar a cesárea) después de 2 horas sin cambios cervicales o en el descenso, solo en fase activa

  7. Cambios cervicales: borramiento es la obliteración del cuello uterino, que se acorta de 3 cm a un simple orificio circular