Pubertad

• Pubertad


  Es un período de transición entre la infancia y la adultez, durante el cual se presenta el fin del crecimiento postnatal, caracteres sexuales secundarios, capacidad reproductiva y cambios psicológicos profundos

  
• En la especie humana hay una variación fisiológica de 4 a 5 años en la edad de inicio de la pubertad en individuos normales a pesar de presentar condiciones de vida similares

  
• Factores que influyen en la variabilidad de la edad de inicio de la pubertad

  • Genéticos
  • Étnicos
  • Condiciones ambientales
  • Nutricionales

  
• Tendencia secular


  Cambio sistemático en las tasas específicas por edad en función del tiempo

  
• Con el tiempo ha disminuido la edad de la aparición de la pubertad

  
• Telarquia


  Primer signo de desarrollo puberal en niñas, antes de la pubertad tienen volumen <2 cc y cuando empieza la pubertad aumenta hasta 2-10 cc

  
• Aumento de volumen testicular


  Primer signo de desarrollo puberal en niños (≥4 ml)

  
• Útero prepuberal


  Forma de banano (no se les ve el endometrio)
• Útero puberal


  Forma de aguacate (endometrio hiperrefrigente y visible en ecografía)

  
• Genitales externos en la pubertad

  Vulva cambia de aspecto y aumenta su grosor, los labios mayores y menores aumentan de tamaño, la vagina crece longitudinalmente, mucosa vulvar es más gruesa, húmeda y pálida, clítoris leve aumento, himen se engruesa
• Distribución de telarquia y menarquia

  • Normal: Entre -2 y +2 DE
  • Temprana: Entre -2 y -3 DE
  • Precoz (patológico): Por debajo de -3 DE
  • Tardía: Entre +2 y +3 DE
  • Retrasada (Patológico): Por encima de +3 DE

  
• Estirón puberal


  Momento de máxima aceleración del crecimiento, se da por hormona de crecimiento, hormonas tiroideas y hormonas sexuales (estrógenos cierran las epífisis)

  
• En niñas el estirón puberal es de 25 cm y sucede apenas aparece la telarquia
• En niños el estirón puberal es de 28 cm

  
• En niños el estirón puberal se da más tarde y dura más tiempo que en niñas

  
• Ciclo ovárico normal


  Cuando los estrógenos superan el umbral→ Retroalimentación positiva→ Pico de LH que rompe la pared para que se de la ovulación y luteiniza el folículo

  
• Ciclo ovárico en la adolescente

  Los estrógenos no superan el umbral, por lo que su efecto a nivel central es inhibitorio y no se da el pico de LH

  
• Ciclo menstrual normal


  Cuando la progesterona cae, se descama el endometrio→ Menstruación
• Ciclo menstrual en la adolescente

  Hay una "eterna" fase proliferativa, a medida que se hace más gordo, es más difícil que la vascularización llegue a las partes distales→ Se necrosa, se descama y sangra→ Menstruaciones

  
• En adolescentes los ciclos menstruales son de 21-45 días y hay ciclos anovulatorios

  
• En el primer año de la adolescencia el 82% de los ciclos son anovulatorios, en el segundo año el 55% y a partir del tercer año menos del 10%

  
• Cambios en la composición corporal durante la pubertad

  • Prepúberes = masa magra, masa ósea y grasa corporal
  • Varón adulto: 1,5 veces más masa magra, masa ósea y masa muscular que la mujer
  • Mujer adulta: 2 veces más masa grasa que el hombre
  • Pico de mineralización ósea en la mujer: 14-16 años
• Durante la adolescencia hay dermatitis seborreica, cambios en la flora oral (enfermedad periodontal) e insulinorresistencia temporal

  
• Telarquia precoz


  Desarrollo mamario aislado en niñas menores de 8 años, uni o bilateral, que puede estar presente desde el nacimiento y no se acompaña de otros signos de desarrollo puberal
• Evolución de la telarquia precoz


  ⅓ resuelve, ⅓ es estable, ⅓ progresa, pubertad y fertilidad normal, talla final normal

  
• Estudios para telarquia precoz


  • Edad ósea
  • Colpo/urocitograma
  • Ecografía
  • Laboratorio
• Posibles etiologías de la telarquia precoz

  • Aumento de la sensibilidad a los estrógenos
  • Secreción transitoria de estradiol por quistes foliculares ováricos
  • Aumento de la producción de estradiol desde precursores suprarrenales
  • Aumento de estradiol en la dieta por contaminación de alimentos con anabolizantes hormonales
  • Activación parcial del eje hipotálamo-hipófisis-ovario, con excesiva producción de FSH

  
• Pubarquia (Adrenarquia precoz)


  Desarrollo de vello púbico en niñas menores de 8 años, generalmente entre los 6 y 8 años, que puede acompañarse o no de sudoración y vello axilar, y dermatitis seborreica

  
• La pubarquia es más frecuente en niñas que en niños (relación 10:1)
• La mayoría de los casos de pubarquia ocurren entre los 5 y 8 años (infrecuente <5 años)
• Características de la pubarquia


  En la mayoría de los casos es una condición benigna y autolimitada, mayor incidencia de sobrepeso / obesidad y alteraciones metabólicas en niñas, asociado a RCF en ambos sexos
• Posibles etiologías de la pubarquia

  • Maduración exagente de la zona reticular de la corteza adrenal (incrementos androgénicos a valores similares a pubertad temprana)
  • Hipersensibilidad del folículo piloso a los andrógenos
  • Gonadotrofinas no juegan rol en el desarrollo de la adrenarquia prematura

  
• Pubertad retrasada


  Ausencia de desarrollo mamario a los 13 años en niñas o ausencia de desarrollo testicular a los 14 años en niños

  
• Causas de pubertad retrasada


  • La causa más frecuente en ambos sexos es el retraso constitucional del crecimiento y desarrollo, más común en varones que en mujeres, con antecedentes familiares en 60-90% de los casos, hay retraso en el crecimiento prepuberal y en la maduración esquelética

  
• Pubertad retrasada que requiere tratamiento


  Cuando la edad ósea no está retrasada, cuando hay detención del progreso de la pubertad, si hay signos o síntomas de enfermedad sistémica, ante obesidad o delgadez extrema, cuando hay hiposmia o anosmia (síndrome de Kallman)
• Pubertad rápidamente progresiva


  Progresión de estadio de desarrollo mamario en menos de 3-6 meses, velocidad de crecimiento > a Pc 90-97, avance de la edad ósea >1,5 a 2 años con respecto a la edad cronológica, predicción de talla debajo de TOG y deterioro de la predicción de talla durante el seguimiento, longitud uterina >25 mm o volumen uterino >2cc, volumen ovárico >1.2 cc, basal LH >0.3 mUI/ml, pico de LH >6 mUI/ml

  
• Cuándo tratar la pubertad rápidamente progresiva

  Predicción de talla menor a 150 o 155 cm, la progresión de la pubertad es rápida después de 3 a 6 meses de conducta expectante y la predicción de talla se deteriora, conflictos psicológicos por diferencias físicas con pares, en niñas con discapacidad mental y temprana los ciclos menstruales e inicio temprano de actividad sexual pueden causar severos riesgos

  
• Pubertad lentamente progresiva


  Signos puberales con escasa aceleración de la maduración esquelética respecto a la edad cronológica (EO <2 DS de EC), progresión lenta o transitoria de desarrollo sexual y potencial genético de talla no alterado

  
• Las pubertades lentamente progresivas no requieren tratamiento, deben ser evaluadas cuidadosamente hasta los 9 años y si la predicción de talla se altera, podrían requerir tratamiento con análogos de GnRH

  
• Es importante evaluar no sólo la edad de comienzo (timing) sino también el "tiempo" en el que la pubertad transcurre