6_Hernien

• Was ist eine Hernie?

  Ausstülpung des Bauchfells durch eine präformierte/sekundär entstandene Lücke mit/ohne intra-/retroperitoneale Organe zumeist an präformoierten Schwachstellen
• Was sind die Hauptanteile einer Hernie?

  Bruchpforte, Bruchsack = Peritoneum, Bruchsackinhalt = präperitoneales Fett, Darm/Omentum majus
• Welche Arten von Hernien gibt es?

  • Leistenhernie
  • Femoralhernie
  • Ventralhernie:
  • kongenital (primär): Nabelhernie, Epigastrische Hernie, Spieglische Hernie
  • Erworben (sekundär): Narbenhernie, Parastomale Hernie
  • Zwerchfellhernie
  • Hiatushernie
• Was sind Symptome einer symptomatischen Hernie?

  Bruchgeschwulst, Fremdkörpergefühl, Schmerzen (v.a. bei körperlicher Belastung/Heben von Lasten)
• Was sind Symptome einer eingeklemmten Hernie?

  Starker lokaler Schmerz, Krampfartige Schmerzen, Ileusklinik: Übelkeit & Erbrechen
• Welche Untersuchungen sind wichtig bei der Diagnostik einer Hernie?

  Anamnese (Schmerzcharakteristik, Vor-OPs, Begeliterkrankungen), Untersuchung (im Stehen & Liegen, Valsalva-Manöver/Aufstehversuch, transskrotale Palpation)
• Was sind mögliche Komplikationen von Hernien?

  (Kosmetisch störend), aufgehobene Funktion der Bauchdecke, Einklemmungsrisiko, Inkarzeration mit Ileus & Darmgangrän
• Was sind die Therapieziele bei Hernien?

  Wiederherstellung der Funktionalität der Körperregion
• Was sind die Begrenzungen des Leistenkanals?

  Mm. Obliquus internus/transversus abdominis, Faszia transversalis, Lig. inguinale, Externusaponeurose
• Was sind die Inhalte des Leistenkanals bei Männern und Frauen?

  Männer:

  • D. deferens
  • A./vv testiculares
  • R. genitalis N. genitofemoralis
  • M. cremaster

  
  

  Frauen:

  • Lig. teres uteri
• Was sind die Merkmale indirekter Leistenhernien?

  mehr Männer, angeboren/erworben, lateral der epigastrischen Gefäße
• Was sind die Merkmale direkter Leistenhernien?

  Meist erworben, Ausstülpung Peritoneum & Fascia transversalis in Fossa inguinalis medialis, medial der epigastrischen Gefäße
• Was sind die Merkmale von Schenkelhernien?

  Meist erworben, mehr Frauen, durch Canalis femoralis im medialen OS, medial der Lacuna vasorum
• Was sind die verschiedenen Hernientypen und ihre Versorgungsmethoden?

  • Asymptomatische Hernie: Watch and Wait oder OP (laparoskopisch)
  • Symptomatische Leisten- oder Skrotalhernie: Elektive OP (Lichtenstein, ggf. laparoskopisch)
  • Eingeklemmte Leistenhernie: Reposition + Dringliche Operation (Lichtenstein, ggf. Laparoskopisch)
  • Inkarzerierte Leistenhernie: Notfalloperation mit Reposition & Hernienversorgung (Nahtverfahren/Lichtenstein/Laparotomie)
  • Inkarzerierte Femoralhernie: Notfalloperation (mod. Lichtenstein/Rutkow, Plug and Patch/Laparoskopisch)
• Was ist das Operationsprinzip nach Lichtenstein?

  Abtragung des Bruchsack, Verstärkung des Leistenkanals durch offene Netzanlage
• Was ist das Operationsprinzip bei TAPP?

  Laparoskopie, Inzision des Peritoneum, Reposition des Bruchsacks & Netzeinlage präperitoneal
• Was sind postoperative Komplikationen nach einer Hernienoperation?

  Hämatome, Serome, Hodenschwellung/Hodenatrophie, chronische Schmerzen, Infektionen
• Was sind die Entscheidungspunkte bei der Auswahl des Versorgungsverfahrens?

  • Alter
  • Lebenssituation
  • Biomechanik der Bauchwand
  • Infektionssituation
  • Komorbiditäten
• Was ist eine epigastrische Hernie?

  Schwachstelle in der Linea alba
• Was ist eine Nabelhernie?

  Physiologischer Durchtritt der Nabelschnurgefäße in der Embryonalzeit
• Was ist eine Rektusdiastase?

  Auseinanderweichen der Linea alba >2cm
• Was sind die Symptome einer Rektusdiastase?

  Meist asymptomatisch, dysfunktionelle Bauchmuskulatur/Rumpfinstabilität
• Was ist die Indikation zur Versorgung von Nabelbrüchen?

  Symptomatische Nabelbrüche >1cm
• Was sind die Ursachen für Nabelhernien?

  • Erhöhter intraabdomineller Druck
  • Schwangerschaft
  • Leberzirrhose mit Aszites
  • Körperliche Belastung
• Wie wird die Therapie bei Nabelbrüchen und epigastrischen Brüchen bestimmt?

  • Therapie richtet sich nach Bruchpfortendurchmesser:
  • <1 cm: Direktnaht
  • >2 cm: Netzeinlage
• Was sind die Ursachen einer Rektusdiastase?

  Ursachen:

  • Bindegewebserweichung der Linea alba meist in der Schwangerschaft oder im Alter bei Adiposita
• Wie wird eine Rektusdiastase behandelt?

  • Asymptomatisch: Keine Therapieindikation
  • Postgravida: 6-12 Monate auf Rückbildung warten, dann Physiotherapie
  • Ausgeprägte Beschwerden ohne zusätzliche Hernien: Raffung der Linea alba
  • Mit Umbelikal-/ Epigastrischer Hernie: Netzbasiertes Bauchwandrepair
• Was ist die Definition einer Narbenhernie?

  Bruch im Bereich einer OP-Inzision
• Welche Besonderheiten hat die Anatomie der Bauchwand?

  • Unterschiedliche Zugrichtungen der seitlichen Muskeln
  • Infraumbelikal keine hintere Rektusscheide
  • Kein singuläres Gefäß/Nervenbündel, stattdessen segmentale Versorgung
• Welche Schnittführungen werden in der Abdominalchirurgie verwendet?

  Medianlaparotomie, quere Oberbauchlaparotomie, Rippenbogenrandschnitt, Wechselschnitt, Pfannenstiels
• Was sind Risikofaktoren für Narbenhernien?

  • Wundinfektionen postoperativ
  • Hoher BMI (>27kg/m2)
  • Rauchen
  • Immunsuppressiva/Chemotherapeutika
  • Diabetes mellitus mit schlechter Einstellung
  • Männliches Geschlecht
  • Große Inzision
  • Insuffiziente Nahttechnik
• Wie werden Narbenhernien klassifiziert?

  Einfache und komplexe Narbenhernien
• Wann ist eine Operation bei Narbenhernien indiziert?

  Bei symptomatischen Brüchen unabhängig von der Größe
• Welche OP-Strategien gibt es bei Narbenhernien?

  • Wiederherstellung der Mittellinie (Linea alba)
  • Spannungsfreie Re-Approximation
  • Schonung der Bauchdeckennerven
  • Überlappung des Defektes um 5cm
  • Abdeckung sämtlicher Narben
  • Optimale Netzposition: extraperitoneal oder innerhalb der Bauchmuskulatur
• Welche Vor- und Nachteile haben die verschiedenen Netzpositionierungen?

  Onlay:

  + Einfache Präparation in der Subcutis

  • Hohe Wundinfektionsrate, hohe Rezidivquote

  Inlay:

  + Ausweichstrategie bei unmöglichem Mittellinienverschluss

  • Keine Approximation der Mittellinie, somit keine effektive Hernienreparatur

  Sublay (Retromuskulär):

  + Beste Platzierung außerhalb der Bauchhöhle und im Kraftvektor der Bauchwand

  • Aufwendige Präparation, Läsion der Bauchwandnerven möglich

  Intraperitoneal (IPOM):

  + Einfache Applikation, bei Laparoskopie wenig Wundinfektion, gut bei Adipositas

  • Adhäsionen des Darmes am Netz, Infektgefährdet bei abdominellen Infektionen
• Welche Sondersituationen gibt es bei komplexen Narbenhernien?

  • Loss of domain: Mehr als 20% des intraperitonealen Inhaltes liegen im Bruch, technisch schwieriger Mittellinienverschluss, Risiko eines abdominellen Kompartments postoperativ
  • Infizierte Bauchdecke bei enteroatmospharischen Fisteln: Fistelsanierung in Hernienoperation (kontaminierte Wunde), hohes Risiko für Netzinfektion
• Welche Anforderungen gibt es an das optimale Netz?

  • Keine Fremdkörperreaktion
  • Gute Einheilung
  • Infektresistent bzw. im Infekt einsetzbar
  • Effektiv in der Rezidivverhinderung
  • Angepasst an die Applikationsposition
  • Einfach zu verarbeiten
  • Wenig Seromreaktion
• Welche Techniken gibt es zur Erweiterung des Operationsrepertoires bei komplexen Narbenhernien?

  • Präkonditionierung: Botoxinjektion 4 Wochen präoperativ
  • Mobilisationstechniken der Bauchwand: Hintere Komponentenseparation, Vordere Komponentenseparation, Relaxationsinzisionen, Peritoneal Flap Techniken, Faszientraktion intraoperativ
  • Netztechniken: Kombination von mehreren Netztypen in unterschiedlichen Positionen
• Welche minimalinvasiven Operationstechniken gibt es bei Narbenhernien?

  Laparoskopisches IPOM und Total extraperitoneale Plastik (eTEP)
• Wie wird der Leistenbruch diagnostiziert?

  • eigentlich klinische Diagnose
  • Bildgebung (Sonographie, CT oder MRT) erforderlich