1. Diagnosi

• Diagnosi per Lang 1996

  “Il processo diagnostico è “l’iter che il paziente percorre insieme al clinico allo scopo di rilevare l’ampiezza e l’entità del/dei disturbo/i lamentato/i, attribuire loro un significato (diagnosi) e individuare le possibili strategie cui avvalersi per ridurre, modificare o eliminare, laddove è possibile, la causa che provoca la sofferenza che il paziente stesso e/o i suoi familiari lamentano”
• Commenta diagnosi Lang: iter, insieme, ampiezza, strategie(limite)

  Iter: è processo, richiede tempo, e può cambiare.

  Insieme al clinico: Si fa in due!

  Ampiezza: leggero disagio è una cosa, grande depressione è un altra. Se tutto è patologia niente è patologia. 

  Strategie: Attenzione ai limiti. Bisogna capire cosa non possiamo cambiare.
• Cosa significa che la diagnosi è un processo multi step?

  • Primo livello di astrazione → Osservazione clinica (varie metodologie)
  • Secondo livello di astrazione → Inquadramento delle osservazioni cliniche in una cornice formale riconosciuta dalla comunità scientifica 
  • Terzo livello di astrazione → elaborazione di ipotesi sui meccanismi di formazione e mantenimento degli esiti clinici
• Quali sono gli strumenti della diagnosi?

  Dalla minore alla maggiore formalizzazione:

  • Osservazione clinica
  • Colloquio non strutturato (meglio “minimamente strutturato”.
  • Intervista strutturata (Es. SCID)
  • Assestment testologico (test)
• Quali sono gli scopi della diagnosi? (4)

  1. Comprendere la persona (chi è, come funziona, quale può essere il problema, perché si è rivolta a noi)
  2. Predire il comportamento (sopr. rischio comportamenti violenti e dannosi, tendenze suicidarie)
  3. Pianificare un eventuale trattamento
  4. Valutare l’esito del trattamento (monitorare periodicamente)

  • riuscire a dare senso a ciò che la persona porta. Costruire una cornice di significato
  • Cercare di trovare qualcosa in cui la persona possa riconoscersi, anche senza etichettare necessariamente.
• In che senso il controtransfert è uno strumento utile alla diagnosi?

  Molto utile. Permette di considerare ciò che si sviluppa da parte del clinico come parte integrante delle informazioni che il paziente vuole far percepire. Molto difficile: bisogna saper riconoscere quelle che sono le componenti percepite che risuonano perché di nostra esperienza o sono legate esclusivamente a ciò che il paziente esprime.
• Quali sono gli assunti di base nella diagnosi?

  • implicita vs esplicita. C’è sempre processo diagnostico, anche se implicito (per predire comportamenti). Bateson: tutti abbiamo una epistemologia.
  • Integrazione clinica e ricerca. (Devo assicurarmi che la diagnosi sia valida aiutandomi con la letteratura e la scienza.)
  • La diagnosi cambia nel tempo
  • Alleanza diagnostica
  • Complessità
  • Comprensione del senso
• Tratta del secondo assunto di base della diagnosi

  “Integrazione clinica e ricerca”. Possiamo essere ragionevolmente confidenti del processo diagnostico? Una diagnosi deve essere attendibile, valida = diagnosi che da sintomi osservabili deduce costrutti non osservabili.

  L’integrazione clinica con la ricerca deriva da: Reliability (il grado con cui una misurazione è consistente), Validity (il grado con cui una tecnica misura cosa è designata a misurare), standardization (l’applicazione di certi standard per valutare la consistenza tra le varie  misurazioni)
• Tratta del terzo assunto di base della diagnosi

  “La diagnosi cambia nel tempo” per ragioni intrinseche ed estrinseche, per ragioni positive e negative (o neutre). Dipendono da esperienze e processi maturativi, ma anche cambiamenti spontanei. Es:è augurabile che una diagnosi migliori dopo un trattamento.

  Processo diagnostico: diagnosi come ipotesi aperta alla verifica e possibilità di cambiamento!L’inizio del processo diagnostico è caratterizzato da grande incertezza, si procede a esclusione, si diagnostica e dopo ci si allarga e così via (aspetti sempre nuovi).
• Tratta dell’alleanza terapeutica.


  Alleanza terapeutica = “Specifico tipo di relazione che si sviluppa collaborativamente al fine di affrontare i problemi e le difficoltà del cliente”. È il primo step per giungere all’alleanza diagnostica.

  Si crea attraverso 3 aspetti da negoziare: il legame (interpersonale tra operatore e cliente, tramsfert e controtransfert), gli obiettivi (specifici, può essere comprendere sofferenza ma anche processo penale, richiesta danni) e i compiti (il cliente accetta compiti dello psicologo e lui sceglie bene).
• Tratta dell’alleanza diagnostica


  Richiede una buona alleanza terapeutica

  • Legame: stile personale e dinamiche transferali e controtransferali tra il diagnosta e il cliente
  • Obiettivi nell’alleanza diagnostica —> lavorare insieme al cliente per capire e dare senso alla situazione a alla possibile sofferenza che porta in seduta allo psicologo 
• Tratta del quinto assunto di base della diagnosi

  La “complessità” deriva dalla multidimensionalità (sintomi, personalità, funzionamento) per paziente e la multistrumentalità (colloquio, assesment testologico) disponibile al terapeuta per svolgere la diagnosi. (Gli stili cambiano anche in base al tipo di approccio che il professionista possiede).

  Persona: dimensioni psichiche, stili cognitivi, tratti di personalità, regolazione emotiva, meccanismi di difesa, stile di coping, temperamento, autostima, metacognizione. 
• Tratta del sesto assunto di base della diagnosi

  “Comprensione del senso”

  Diagnosi =  processo centrato sul significato, finalizzato alla comprensione del senso dell’esperienza vissuta dalla persona che richiede la valutazione. Bisogna arrivare a una costruzione di senso condiviso (a volte è condiviso, altre volte no.)
• Diagnosi idiografica vs nomotetica

  • Idiografica: Conoscenza delle peculiarità e specificità del singolo individuo. Con. Ipsativa dell’individuo. Cosa rende l’individuo tale.
  • Nomotetica: Conoscenza delle leggi generali tramite il singolo. Considerare le caratteristiche comuni (ciò che rende simile) che appartengono a leggi generali. Una persona è un fiore rosso tra fiori gialli ma è anche un tulipano tra tulipani.Ps. vedere solo un approccio o solo un altro è molto pericoloso. 
• Quali sono le tre macroaree diagnostiche?

  1. Diagnosi descrittivo-psichiatrica

  (DSM-5, SCID-I, SCID- II, etc.) (DSM: nomotetica categoriale)

  2. Diagnosi psicologico-psicodinamica (PDM-2, SWAP-200, STIPO, ORT, assessment funzionale, etc.

  3. Diagnosi testologica (MMPI-2, CBA2.0, Testdi Rorschach, etc.)
• Quali sono le dimensioni sulle quali si possono basare le differenze tra le diagnosi?

  • Senso stretto vs senso ampio
  • Descrittiva vs strutturale
  • Contenuti vs funzioni
  • Informatori vs formato
  • Categoriali vs dimensionali
  • Monotetica vs politetica o prototipica.
• Illustra diagnosi senso stretto vs ampio. 

  • In senso stretto

  , la diagnosi serve ad identificare una patologia precisa, così come classificata da una tassonomia dei disturbi psichiatrici. 

  • In senso ampio, la diagnosi serve alla identificazione di un fenomeno sulla base dell’individuazione dei fattori che lo caratterizzano (i.e., storia del soggetto, sintomi fisici e psichici, modalità comportamentali, attività mentale, informazioni ottenute con varie modalità di valutazione). Assessment psicologico, che può o non può portare ad una diagnosi.
• Descrivi diagnosi descrittiva


  Contrariamente a quella strutturale, la diagnosi descrittiva identifica una sindrome psicopatologica tramite l’impiego di una basso livello di inferenzialità. Gli “informatori” utilizzati sono solo quello che la persona dice o che si può osservare 

  Esempio: il DSM 5 è una nosografia descrittiva.

  Finalità di creare una tassonomia sindromica ateorica, che possa essere utilizzata da tutti i professionisti della salute mentale, a dispetto del loro orientamento clinico-teorico
• Illustra diagnosi strutturale

  Diagnosi strutturale: Assessment della condizione mentale di una persona, tramite la valutazione di dimensioni che richiedono un alto livello di inferenzialità. Gli “informatori” utilizzati sono le inferenze cliniche su ciò che il paziente dice (o non dice) e dal suo comportamento 

  Nosografia interpretativo-esplicativa (ad esempio, in senso psicoanalitico). 

  (Diagnosi strutturale di Otto Kernberg)
• Su cosa si basa la diagnosi strutturale di Otto Kernberg?

  La diagnosi strutturale di Otto Kernberg si focalizza su tre dimensioni principali:

  1. Diffusione VS integrazione dell’identità; 
  2. Tipologia di meccanismi di difesa; 
  3. Integrità vs compromissione dell’esame di realtà 
• Illustra come contenuti vs funzioni determinano delle differenze nelle diagnosi. 

  • Contenuti: si privilegia il contenuto dell’attività mentale e non la funzione sottostante. Ad esempio, una valutazione della triade cognitiva implica l’assessment della visione del Sè, del mondo e del futuro, così come percepiti dalla persona.
  • Funzioni: costanti funzionali nel modo di percepire la realtà regolare gli affetti, articolare i pensieri, e relazionarsi con gli altri.
• Funzioni: La SWAP individua 4 domini funzionali. Quali?

  1. motivazioni, bisogni, valori morali e ideali (+ conflitti);
  2. risorse e caratteristiche cognitive e affettive;
  3. esperienza di sè, degli altri e delle relazioni tra sè e gli altri;
  4. esperienzie evolutive importanti. 
• Illustra il Chi/Come raccolta dati nella diagnosi.

  Non si tratta di una dicotomia. Gli informatori (Chi) possono essere, ad esempio, la persona stessa che autovaluta e riporta il proprio tono dell’umore, familiari, conoscenti, altri professionisti ecc..Il “come” della raccolta dati rimanda agli strumenti della psicodiagnosi, ovvero si va dalla osservazione clinica, ai questionari (BDI-II), alla intervista (SCID o STIPO) .
• Differenza diagnosi categoriale e dimensionale

  • Categoriale: risponde alla domanda: il disturbo è presente? Differenza qualitativa tra persona con o senza depressione. Visione del DSM IV TR
  • Dimensionale: Quanto è presente il disturbo? Differenza non qualitativa ma quantitativa tra persona con o senza sintomi depressivi. Siamo collocabili su un continuum. Come Five Factors Model (FFM)

  I modelli e gli strumenti più recenti privilegiano un approccio ibrido, sebbene pongano l’accento su uno dei due poli (DSM5 più categoriale, SWAP-200 e PDM-2 più dimensionale.
• Illustra la differenza tra diagnosi monotetica, politetica e prototipica.

  • Diagnosi monotetiche: per diagnosi, tutti i criteri soddisfatti. Vantaggio: omogeneità di chi appartiene alla classe. Svantaggio: troppa rigidità
  • Diagnosi politetiche: solo alcuni sintomi (un certo numero, magari condizionale) devono essere presenti. Rischio: stessa etichetta per manifestazioni cliniche molto diverse. Più flessibile ma eterogeneo. 
  • Diagnosi prototipiche: grado di sovrapposizione tra il soggetto e il prototipo di un certo disturbo. Rischio: soggettività della valutazione. SWAP-200 
• Perché è utile fare diagnosi?

  Se usata correttamente non minimizza ma facilita cura, se si prendono lati di forza  FINISCI.

  “ Il corretto uso della diagnosi aiuta a fare chiarezza su un certo fenomeno a livello di ricerca, che, a sua volta, migliorerà la pratica clinica, ed infine la singola persona!
• Per cosa potrebbe essere sconsigliato fare una diagnosi?

  La diagnosi è un’etichetta e porta all’etichettamento della persona (labeling). Porta, infine, allo stigma. Serve all’esperto e non aiuta il cliente; minimizza unicità, ignora capacità di autoguarigione, non coerente con approccio positivo dei punti di forza e virtù, è una profezia che si autoavvera, porta professionisti a ignorare dati che la disconfermano, si possono ignorare fattori come cultura, età, genere… rischio di usarli senza una buona preparazione.
• Quali parametri possono essere presi in considerazione per fare delle diagnosi?

  Dobbiamo considerare vari aspetti simultaneamente.

  • Criterio statistico: infrequenza statistica = no normalità (int)
  • C. del distress personale (disturbo con, senza, comportamento normale con, senza).
  • C. della disabilità (malfunzionamenti in aree importanti della vita) (non sempre)
  • C. della violazione norme sociali
  • C. della disfunzione: non conosciamo funz.
• Come viene considerata la disforia di genere nel DSM?

  La disforia di genere, secondo il DSM, è ancora un disturbo mentale. Se si toglie da questa etichetta, la persona perderebbe una serie di diritti (tra cui quelli della trasformazione). Allora non viene più considerata come tale ma viene prescritta per mantenere i diritti medici e sanitari(?). Se cambi sesso c’è ancora la disforia, ma non c’è più. Ma c’è ancora.  Uno, secondo il DSM5, si tiene la diagnosi a vita.
• La disforia di genere secondo l’ICD-11

  Incongruenza di genere:

  1. Rimossa dalla lista delle patologie
  2. Riduzione dello stigma;
  3. Inserita in un nuovo capitolo “Condizioni relate alla salute sessuale”;
  4. Aumento dell’accesso alla cure, perchè sempre inserito nell’ICD- 11, ma minor stigma, dato che non è più una malattia 

  È dunque una condizione relata alla sessualità, descritta come incongruenza. 
• Come si può definire la formulazione del caso?

  La formulazione del caso è una diagnosi di tipo idiografico, che vuole costruire un quadro completo tramite raccolta dati che generano ipotesi. Cercando di dare rappresentazione soggettiva per capire come questo paziente funzioni. Praticamente, un'ipotesi di funzionamento .