Pflege im Kontext

• Thrombose:

  Bei einer Thrombose ist der Innenraum eines Gefäßes durch ein Blutgerinnsel (Thrombus) verengt oder komplett verschlossen. Es können sowohl Arterien als auch Venen betroffen sein. Von venösen Thrombosen sind besonders die Becken- und tiefen Beinvenen betroffen (tiefe Beinvenenthrombose = TVT), seltener treten Thrombosen im Arm- und Schulterbereich auf.
• Risikofaktoren für Thrombosen:

  Virchow-Trias

  1. Kreislauffaktor: verlangsamter Blutfluss (Immobilität, Herzinsuffizienz)
  2. Wandfaktor: Gefäßwandschaden (Verletzungen, Operationen, Hypertonie, Entzündungen, Rauchen)
  3. Blutfaktor: erhöhte Gerinnungsneigung des Blutes (Tumorerkrankungen, Thrombophilie, Exsikkose, Schwangerschaft, hormonelle Kontrazeption)

  Verschiedene Risikofaktoren beeinflussen diese drei Faktoren. Je mehr Faktoren zusammentreffen, desto größer ist das Thromboserisiko.
• Individuelles Thromboserisiko setzt sich zusammen aus:

  • expositionelle Risikofaktoren = zeitlich begrenzt, man kann sie auch als akute Risikofaktoren bezeichnen, die zu einem plötzlichen Anstieg des Thromboserisikos führen
  • dispositionelle Risikofaktoren = angeborene oder erworbene personenbezogene Basisrisikofaktoren, die ein bestehendes Akutrisiko zusätzlich erhöhen
• expositionelle Thrombose-Risikofaktoren:

  • operative Eingriffe
  • Traumata und akute Erkrankungen, die die Mobilität beeinträchtigen
  • Immobilisation: jegliche Verringerung des individuell gewohnten Mobilitätsgrades

  Das Risiko wird hier jeweils von Art und Ausmaß von OP/Trauma/Immobilisation bestimmt
• dispositionelle Thrombose-Risikofaktoren:

  • frühere tiefe Venenthrombose oder Lungenembolie
  • chronische Herzinsuffizienz oder Zustand nach Herzinfarkt
  • Adipositas (BMI > 30 kg/m2),
  • familiäre Thromboseprävalenz
  • höheresLebensalter(>60Jahre)
  • akute Infektionen oder entzündliche Erkrankungen verbunden mit Immobilisation
  • Schwangerschaft, postpartale Phase („Wochenbett“)
  • nephrotisches Syndrom
  • Hypertonie
  • Rauchen
  • hormonelle Kontrazeption
  • ausgeprägte Varikosis
• Eine Thrombose im Frühstadium ist häufig nicht erkennbar. In dieser Phase kann sich das Gerinnsel jedoch am wahrscheinlichsten von der Gefäßwand lösen, in die Lunge wandern und eine Lungenembolie auslösen. Eine derartige Komplikation kann lebensgefährlich sein.
• Einschätzung des expositionellen Thromboserisikos:

  niedriges Risiko:

  • Chirurgie:
  • kleine operative Eingriffe
  • Verletzungen ohne oder mit geringem Weichteilschaden
  • kein zusätzliches oder geringes dispositionelles Risiko
  • Innere:
  • Infektion oder akut entzündliche Erkrankung ohne Bettlägerigkeit
  • zentralvenöse Katheter/Portkatheter
  • kein zusätzliches oder geringes dispositionelles Risiko
• Einschätzung des expositionellen Thromboserisikos:

  mittleres Risiko:

  • Chirurgie:
  • länger dauernde operative Eingriffe
  • gelenkübergreifende Immobilisation der unteren Extremitäten
  • arthroskopisch assistierte Gelenkchirurgie der unteren Extremitäten
  • kein zusätzliches oder geringes dispositionelles Risiko
  • Innere:
  • akute Herzinsuffizienz
  • akute dekompensierte schwere COPD ohne Beatmung
  • Infektionen oder akut entzündliche Erkrankungen mit strikter Bettlägerigkeit
  • stationär behandlungsbedürftige maligne Erkrankung
  • kein zusätzliches usw.
• Einschätzung des expositionellen Thromboserisikos:

  hohes Risiko:

  • Chirurgie:
  • größere Eingriffe in der Bauch- und Beckenregion bei malignen Tumoren od. entzündl. Erkrankungen
  • Polytrauma, schwere Verletzungen der Wirbelsäule, des Beckens und/od. untere Extremitäten
  • größere Eingriffe an Wirbelsäule, Becken, Hüft- oder Kniegelenk
  • größere Eingriffe in Körperhöhlen der Brust-, Bauch- oder Beckenregion
  • Innere:
  • Schlaganfall mit Beinparese
  • akut dekompensierte schwere COPD mit Beatmung
  • Sepsis
  • schwer Erkrankte mit intensivmed. Behandlung
• Maßnahmen zur Thromboseprophylaxe:

  • venösen Rückfluss steigern
  • Venenwandschäden vorbeugen
  • Gerinnungsbereitschaft senken

  Pflegerische Ziele beziehen sich vor allem auf die Verbesserung des venösen Rückflusses, da die

  Gerinnungseigenschaften und Venenwandschädigungen durch pflegerische Maßnahmen nur schwer zu beeinflussen sind.
• 3 Säulen der Thromboseprophylaxe

  • medikamentöse Thromboseprophylaxe
  • physikalische Thromboseprophylaxe
  • Basismaßnahmen
• Medikamentöse Thromboseprophylaxe:

  • Heparin subcutan
  • Faktor-Xa-Inhibitoren
  • orale Antikoagulantien

  Die Auswahl, Anordnung und Dosierung erfolgt durch den Arzt/die Ärztin. Die korrekte, zeitgenaue Verabreichung und Dokumentation fallen in den Aufgabenbereich der Pflegefachkräfte. Durch verkürzte Krankenhausaufenthalte werden immer mehr Patient*innen in der ambulanten Pflege mit Medikamenten versorgt, die auf das Gerinnungssystem einwirken.
• Physikalische Maßnahmen werden in der Regel prophylaktisch eingesetzt. Besteht bereits eine Thrombose oder bestimmte andere Grunderkrankungen, so dürfen sie nicht oder nur nach expliziter Anordnung zum Einsatz kommen.
• Physikalische Maßnahmen zur Thrombose-Prophylaxe:

  • Kompression der oberflächlichen Venen:
  • Intermittierende pneumatische Kompression
  • Medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe
  • Kompressionsverbände
  • Die Kompression der oberflächlichen Venen kann auf unterschiedliche Art und Weise erfolgen und beschleunigt so den venösen Rückfluss in den tiefer liegenden Beinvenen – damit kann das Thromboserisiko verringert werden.
• Physikalische Maßnahmen zur Thrombose-Prophylaxe:

  • Aktivierung der Muskelpumpe
  • Bewegungsübungen im Bett
  • Mobilisation
  • Fußsohlendruck
  • Bettfahrrad/Sprunggelenkpumpe
  • usw.

  Eine Aktivierung der Muskelpumpe erfolgt bei Bewegung indem Blutgefäße, die in der Muskulatur eingebettet liegen, komprimiert werden und damit den venösen Rückstrom fördern.
• Physikalische Maßnahmen zur Thrombose-Prophylaxe:

  • Weitere unterstützende Maßnahmen
  • Atemübungen
• Basismaßnahmen

  Zu den Basismaßnahmen gehören Mobilisation (hier vor allem die Frühmobilisation), Bewegungsübungen (im Bett), der Fußsohlendruck sowie Atemübungen.
• Basismaßnahmen - Mobilisation/Frühmobilisation

  Mobilisation zur Thromboseprophylaxe ist erst dann effektiv, wenn Patient*innen aktiv gehen oder zumindest auf der Stelle treten. Sitzen an sich gilt nicht als Thromboseprophylaxe!
• Basismaßnahmen - Bewegungsübungen

  dienen Aktivierung der Muskelpumpe, die Übungen dürfen nicht mit der Indikation zur Bettruhe oder anderen Erkrankungen im Widerspruch stehen, von der Aktivität von Patient*innen abhängig,

  eingesetzte Geräte sind:

  •  Bettfahrrad/Sprunggelenkspumpe (Stepper)
  • Treten gegen 2 Tennisbälle oder aufgeblasene Sekretbeutel am Bettende (Fußsohlendruck - Aktivierung der Muskelpumpe)
• Basismaßnahmen - Bewegungsübungen

  Aktive Bewegungsübungen, die Patient*innen selbst regelmäßig nach Anleitung vornehmen können, sind:

  • Fußkreisen und –wippen
  • Zehen auseinanderspreizen und anziehen; Zehen krallen und entspannen
  • Beine auf- und abstellen (wenn nicht kontraindiziert)
  • Greifbewegungen mit Fingern und Zehen und Schulterkreisen
• Spezielle physikalische Thromboseprophylaxe

  • Intermittierende pneumatische Kompression = IPK
  • meist bei immobilen Patient*innen (oft auf Intensiv)
  • Fuß- oder Beinmanschetten mit Luftkissenkammern
  • durch regelmäßiges Aufpumpen wird tiefes Venensystem herzwärts ausgepresst
  • kontraindiziert bei:
  • dekompensierte (Rechts-) Herzinsuffizienz
  • offene Wunden im Gebiet der Kompression
  • PAVK
  • Traumen
  • Neuropathien im Bereich der Kompression
  • Erysipel, Phlebitis
  • schwerer Hypertonus
• Medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe (MTS, MTPS)

  • Anpressdruck von 18 mmHg im Fußfesselbereich, nimmt nach proximal ab
  • müssen in Phase der Immobilität Tag und Nacht getragen werden
  • werden überflüssig wenn P. nicht mehr immobil ist
  • Zeitpunkt, von dem an die Strümpfe nicht mehr getragen werden müssen, hängt von den jeweiligen Risikofaktoren von P. ab und deren Fähigkeit, sich regelmäßig zu bewegen
  • erfüllen nur Zweck, wenn sie einwandfrei passen
  • Ausmessen an beiden Beinen
  • sind speziell auf liegende P. ausgerichtet
  • nicht mit Kompressionsstrümpfen zu verwechseln
• Ausmessen von MTS:

  • Beine morgens ausmessen – weniger ödembelastet
  • Fuß muss einen 90 Grad Winkel zum Bein bilden, die Wadenmuskulatur ist entspannt und das Maßband liegt eng an
  • von unten nach oben messen, erst die Umfangmaße, dann die Längenmaße
  • MTS dürfen weder umgeschlagen noch eingeschnitten werden – sie müssen korrekt sitzen. Sind die Seriengrößen nicht mit dem Körperbau vereinbar, z.B. bei kurzen und sehr dicken Beinen, sind wadenlange Kompressionsstrümpfe oder -verbände eine Alternative.
• Kompressionsverbände:

  • MTS sollen bevorzugt werden
  • Kurzzugbinden (verlieren 2h nach Applikation 25% ihres Drucks, Langzugbinden zieht nach)
  • beim Anlegen: Großzehe muss zur Nase zeigen
  • gesamte Haut zwischen Fuß und Wade muss bedeckt sein
  • nur verwenden, wenn andere Formen der physikalischen Prophylaxe kontraindiziert oder nicht durchführbar sind (weil Fesseldruck nicht überprüfbar)
  • Kontraindikationen:
  • kritische periphere arterielle Durchblutungsstörungen
  • schwere Neuropathie
  • ausgeprägtes peripheres Ödem
  • lokale Defekte, Nekrosen, Verletzungen
• Medizinische Kompressionsstrümpfe:

  •   für Venen- und Lymphgefäßerkrankte
  •   verschreibungspflichtig
  •   qualitätskontrolliert
  •   individuell angepasst
  •   genau definierter Druck
  •   4 Kompressionsklassen, Klasse 4 erreicht einen distalen Anpressdruck von 49 mmHg und mehr
  •   Serien- und Maßanfertigung
• Medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe:

  •   Einsatz im Krankenhaus und Pflegeheim
  •   Effekt ausschließlich bei liegenden Patient*innen
  •   weniger Druck als medizinische Kompressionsstrümpfe
  •   Seriengrößen
  •   nur in Weiß erhältlich
  •   Schenkelstrümpfe mit offenen Loch am Fußende zur Inspektion
• Stützstrümpfe:

  •   nur für Gefäßgesunde
  •   bei langem Stehen und Sitzen (z.B. auf Interkontinentalflügen/für OP- oder Friseurpersonal)
  •   frei verkäuflich, nicht verschreibungsfähig
  •   nicht qualitätskontrolliert
  •   geringer Druck
  •   Größe richtet sich nach Schuh- und Konfektionsgröße
  •   Seriengrößen
• Transurethraler Blasenkatheter:

  • Definition: Ein transurethraler Blasenkatheter wird durch die Harnröhre (Urethra) in die Blase eingeführt und dient der künstlichen Harnableitung.
  • Das transurethrale Katheterisieren birgt ein hohes Infektionsrisiko für Nieren und Harnwege. Hauptrisikofaktor ist das Verschleppen pathogener Keime von der Harnröhrenmündung in die Blase. Daher sind eine akribische Infektionsprophylaxe und aseptisches Vorgehen erforderlich.
• Transurethraler BK - Indikationen:

  Therapeutisch:

  • Blasenentleerungsstörung
  • Harnabflussbehinderungen
  • Prostatavergrößerung
  • Große, lang dauernde Operationen, Blasenspülung

  Diagnostisch:

  • Zystogramm, Urethrogramm
  • Bilanzierung der Harnausscheidung
  • Überwachung der Nierenfunktion
  • Instillation von Kontrastmittel

  KEINE Indikation: Harninkontinenz
• Transurethraler BK - Kontraindikationen:

  •  Harnröhrenabriss
  •  Harnröhrenverengung
  •  akute Prostatitis
• Arten des Katheterismus:

  • Einmalkatheter
  • Dauerkatheter
  • Spülkatheter
• Einmalkatheter:

  • aus PVC (flexibel und geschmeidig)
  • bei längerer Liegezeit: hart und starr (Weichmacher entweichen aus PVC) -> erhöhtes Verletzungsrisiko
  • als Dauerkatheter nicht geeignet
  • für einmalige Harngewinnung oder einmaliges Ablassen von Urin
• Dauerkatheter:

  • auch Blasenverweilkatheter
  • aus Silikon, Latex oder Polyurethan
  • Latex: kostengünstig, weich, Nachteil: verkrusten und verstopfen schnell, nicht länger als 1 Woche verwenden, bei Latexallergie nicht verwenden
  • Polyurethan und Silikon:
  • gut verträglich = Biokompatibilität,
  • latexfrei
  • Liegedauer 4-6 Wochen
• Spülkatheter:

  • 3 Lumen
  • Urin ableiten
  • zum Spülen der Blase
  • zur Blockung
  • aus Silikon also für längere Liegezeit geeignet
• Blockung:

  Dauerkatheter sind Zwei-Lumen-Katheter. Ein Lumen dient der Harnableitung, über das andere Lumen wird ein Ballon mit sterilem Aqua destillata (vorzugsweise eine 8 – 10%ige Glycerin-Wasserlösung) gefüllt (geblockt), wodurch der Katheter in der Blase fixiert wird. Die Füllmenge zur Blockung ist auf dem Anschluss des Katheters vermerkt, sie beträgt i.d.R. 8 – 10 ml.
• Kathetergrößere:

  • Einheit = Charriere
  • Charrière ist die Maßeinheit für den Außendurchmesser von medizinischen Kathetern
  • 1 Charrière entspricht 0,33 mm und wird mit Ch, CH oder Charr. abgekürzt
  • bei Männern zwischen 12 und 18 Ch
  • bei Frauen zwischen 12 und 14 Ch
  • je größer der Katheter umso mehr wird Urethra dilatiert
  • idR 12 - 14 Ch passend für Frauen und Männer
  • idR Urethra Durchmesser 6 mm = 16 Ch
  • zu großlumige Katheter: Schmerzen, Unbehagen, Druckulkus -> Strikturen, Abszessbildung, Bypassing
• Kathetergröße - Empfehlung:

  Auswahl der kleinsten Kathetergröße, die nötig ist, um eine adäquate Drainage zu gewährleisten – i.d.R. Ch 12-14 bei klarem Urin, entsprechend größere Katheter bei sichtbaren Urinbeimengungen.

  bei Kindern:

  • Frühgeborene: Magensonde Charr 5
  • Neugeborene: Magensonde Charr 5-6
  • Säuglinge: Katheter Charr 6-8
  • Kleinkinder: Katheter Charr 8
  • Schulkinder: Katheter Charr 8-10
  • Jugendliche: Katheter Charr 10-12
  • Erwachsene: Katheter Charr 10-18
• Katheterspitzen: Die Katheterspitze kann eine oder mehrere Öffnungen haben und unterschiedlich geformt sein.
• Vorbereitung Transurethralen BK legen:

  Material

  • steriles Katheterset
  • 2 sterile Katheter
  • steriler Auffangbeutel bei Dauerkatheteranlage
  • unsterile Handschuhe
  • Hände- und Schleimhautdesinfektionsmittel

  Raum:

  • Fenster+Türen schließen
  • Mitpat. bitten den Raum zu verlassen
  • angenehme Raumtemp.

  Patient*in

  • Patient*innen informieren + verbales Einverständnis einholen
  • Intimsphäre wahren
  • Bett auf Arbeitshöhe bringen
  • Intimtoilette durchführen (lassen)
  • Abfallbehälter und flächendesinfizierte Arbeitsfläche bereitstellen
  • hygienische Händedesinfektion
  • Materialien bereitlegen
• Durchführung Katheterisierung:

  am besten liegt der Patient / die Patientin flach auf dem Rücken, der Oberkörper kann leicht erhöht sein. Die Knie sind angewinkelt und die Beine gespreizt. Wird das Becken durch ein Kissen unter dem Gesäß leicht angehoben, erleichtert dies oft das Katheterisieren bei der Frau. Das Katheterset wird auf der flächendesinfizierten Arbeitsfläche geöffnet, die sterile Innenfläche der Papierhülle des Kathetersets dient als sterile Unterlage. Die Papierhülle sollte nur an den Spitzen gegriffen (Wahrung der Sterilität) und auseinandergezogen werden