coronair lijden

• Coronair (vaat)lijden treedt op wanneer de kransslagaders vernauwd of verstopt zijn door atheroomafzetting en trombusvorming, waardoor de hartspier te weinig zuurstof krijgt
• Myocardischemie ontstaat wanneer cardiomyocyten lijden onder zuurstofnood, vooral in het subendocardiale deel van het myocard
• Myocardischemie kan veroorzaakt worden door onvoldoende zuurstoftoevoer of toegenomen zuurstofnood, zoals bij versneld hartritme of verhoogde wandspanning
• Coronaire doorbloeding wordt voornamelijk gecontroleerd door microcirculatie en kleine bloedvaten, zoals arteriolen
• Zuurstofextractie in het myocard is nagenoeg volledig, zelfs bij normale coronaire flow, wat weinig reservecapaciteit betekent
• Bij optreden van myocardischemie worden vasoactieve stoffen afgescheiden in het endotheel om vasodilatatie te bevorderen
• Bij onvoldoende toename van coronaire bloedstroom om ischemie op te heffen, zullen opeenvolgende verschijnselen optreden, zoals vertraging van diastolische relaxatie en afname van systolische contractie
• Endotheel zorgt voor vasculaire bescherming door productie van NO via nitric oxide synthase, wat vasorelaxatie en inhibitie van gladde spiercelproliferatie veroorzaakt
• Klinische manifestaties van coronair vaatlijden omvatten acuut coronair syndroom, instabiele angina pectoris, ST-elevatie ACS, non-ST-elevatie ACS, chronisch coronair syndroom, plotse dood, ritme- en geleidingsstoornissen, hartfalen en perifere embolieën
• Coronaire atherosclerose kan leiden tot silent ischemia, waarbij objectieve tekens van ischemie aanwezig zijn zonder subjectieve klachten
• Anatomische bloedvatvernauwing bepaalt de ernst van het letsel bij coronaire atherosclerose, met kritischer letsel bij meer uitgesproken vernauwingen
• Een acuut myocardinfarct wordt meestal veroorzaakt door ruptuur of erosie van een atherosclerotische plaque, resulterend in trombotische occlusie en ischemie die kan leiden tot necrose
• Klachten van een acuut myocardinfarct omvatten thoracaal beklemmingsgevoel, uitstraling naar schouder, arm en onderkaak, en symptomen van sympathico-adrenergische en vagale systeemactivatie
• Diagnose van een acuut myocardinfarct berust op anamnese, klinisch beeld en ECG-veranderingen, met onderscheid tussen patiënten met ST-segmentstijgingen en patiënten met ST-segmentdalingen of negatieve T-toppen
• De best gevalideerde en meest gebruikte test voor het vaststellen van een myocardinfarct is de hoogsensitieve bepaling van het cardiomyocytspecifieke eiwit troponine
• Troponine I en T zijn contractiele eiwitten en worden 'serummarkers' genoemd
• Het is van groot belang dat de patiënt behandeld wordt zonder te wachten op de resultaten van de bloedtesten
• Prognostische factoren na een acuut myocardinfarct zijn onder andere leeftijd, hemodynamische toestand bij opname, anatomische locatie van het infarct en aanwezigheid van nierinsufficiëntie
• Behandeling van een ACS met ST-verhoging in de acute fase omvat onder andere toediening van morfine, aspirine, clopidogrel, anticoagulantia en snelle overbrenging naar een ziekenhuis met cathlab voor PCI
• In de acute fase kunnen complicaties optreden zoals bradycardie, ernstige ventriculaire ritmestoornissen, ventrikelfibrillatie en tekenen van linkerhartfalen die ter plaatse behandeld moeten worden
• Na de acute fase zal de patiënt progressief gemobiliseerd worden en is het belangrijk om secundaire preventie te benadrukken
• Bètablokkers die worden toegediend na een myocardinfarct:

  • Atenolol: start met 25 tot 50 mg per dag
  • Metoprolol: start met 2 x 25 tot 2 x 50 mg per dag
  • Bisoprolol: start met 2,5 tot 5 mg per dag
  • Bij beschadiging van het linkerventrikel of tekenen van hartfalen, kan carvedilol (startdosis 2 x 3,125 mg of 2 x 6,25 mg per dag) of nebivolol (startdosis 2,5 mg per dag) worden gegeven
• ACE-inhibitor toediening:

  • Start binnen 24 uur om dilatatie en remodelering van het linkerventrikel te voorkomen
  • Begin met een lage dosis, bijvoorbeeld: 6,25 mg captopril, 2,5 mg lisinopril, 2,5 mg enalapril, of 2 mg perindopril
  • Controleer ionogram en nierfunctie bij start van medicatie
  • Geleidelijk de dosis van de ACE-inhibitor verhogen
  • Bij onverdraagzaamheid van ACE-inhibitor (prikkelhoest), kan een sartaan worden gegeven
• Medicatie bij ontslag uit het ziekenhuis:

  • Lage dosis aspirine (75 tot 100 mg)
  • Clopidogrel 75 mg (of prasugrel 10 mg of ticagrelor 2 x 90 mg) gedurende één jaar
  • Bètablokker
  • ACE-remmer
  • Lipidenverlagend middel (meestal statine)
• Behandeling van pericarditis:

  • Vroegtijdige pericarditis behandelen met hoge doses aspirine intraveneus
  • Bescherming van protonpompinhibitoren en soms colchicine
  • Vermijd corticosteroïden
• Behandeling bij heroptreden van angina pectorisklachten na infarct:

  • Coronarografie uitvoeren
  • Mogelijk bypasschirurgie of PCI
• Mogelijke complicaties na infarct:

  • Ruptuur met fatale afloop
  • Ventriculair ritmestoornissen behandelen met bètablokkers, amiodarone en ICD plaatsing
  • Plaatsen van ICD na 30 dagen bij slechte linkerventrikelfunctie zonder ritmestoornissen
• Chronisch coronair syndroom:

  • Oorzaken van angina pectoris: coronaire atherosclerose, aortakleplijden, linkerventrikelhypertrofie, pulmonale hypertensie, syfilitische aortitis, vasospasmen, syndroom X
  • Klachten van stabiele angina pectoris: discrepantie tussen myocardiale zuurstofvraag en -aanbod, verergerende factoren
  • Diagnose: anamnese, klinisch onderzoek, ECG, inspanningsproef, echocardiografie, holterregistratie, kernspintomografie, coronarografie
• Coronarografie geeft uitsluitsel over het al dan niet aanwezig zijn van coronaire atherosclerose
• Coronarografie is noodzakelijk wanneer PCI of bypasschirurgie wordt overwogen
• Klassieke coronarografie kan de functionele weerslag van letsels niet bepalen
• Interventie met intracoronaire druksensoren wordt gebruikt om de fractionele flowreserve te bepalen
• Fractionele flowreserve (FFR) < 0.75 duidt op reversibele ischemie en vereist stenting
• Behandeling van angina pectoris omvat medicijnen zoals aspirine, bètablokkers, nitraten en calciumantagonisten
• Mechanische revascularisatie wordt uitgevoerd bij een groot aantal patiënten (PCI, stent of bypasschirurgie)
• Risicofactoren voor coronaire atherosclerose worden nagekeken en behandeld (secundaire preventie)
• Aspirine in lage dosis wordt aanbevolen voor patiënten met atherosclerose
• Thienopyridines zoals clopidogrel kunnen worden gebruikt bij aspirine-allergie of nieuw coronair incident
• Nitraten hebben anti-angineuze werking door vasodilatatie en dilatatie van coronaire bloedvaten
• Nitraten kunnen sublinguaal, oraal, transdermaal of intraveneus worden toegediend