infectieuze endocarditis

• Endocarditis is een infectie van het endocard, meestal veroorzaakt door bacteriën
• Vroeger maakte men onderscheid tussen acute en subacute endocarditis, maar nu maakt men onderscheid tussen endocarditis opgelopen in het ziekenhuis en buiten het ziekenhuis
• Frequentste bacteriën die endocarditis veroorzaken zijn:

  • Streptococcus viridans
  • Enterococcusgroep
  • Sommige andere streptokokken (bijv. Streptococcus bovis, equinus, agalactiae, pneumoniae)
  • Stafylokokken (Staphylococcus aureus, epidermidis)
• Voorbeschikkende omstandigheden voor endocarditis zijn:

  • Verminderde immunologische weerstand
  • Intracardiaal en intravasculair inbrengen van katheters
  • Manipulaties in de oropharynx, larynx en bronchi en endoscopische onderzoeken van de gastro-intestinale en genito-urinaire tractus
• Endocarditis kan ontstaan zonder duidelijke cardiale afwijkingen

  • Beschadiging van het endotheel leidt tot bloedplaatjesaggregatie en vorming van fibrine
  • Niet-bacteriële trombotische endocarditis kan uiteindelijk infectueus worden door micro-organismen in de bloedbaan
• Klinisch beeld van endocarditis omvat:

  • Malaise, koorts, leukocytose
  • Nachtelijk zweten, anorexia, miltvergroting
  • Huidverschijnselen zoals petechiën, Janeway-laesies, splinterbloedingen
  • Neurologische verschijnselen door embolen
  • Immunologische verschijnselen met vorming van immuuncomplexen
• Diagnose van endocarditis:

  • Klinisch beeld, hemoculturen, echocardiografisch onderzoek
  • Bij koorts van onduidelijke oorsprong denken aan endocarditis
  • Niet te snel starten met antibiotica zonder diagnose om vertraging te voorkomen
• Behandeling van endocarditis:

  • Langdurige toediening van bactericide antibiotica
  • Blind antibiotica starten in ernstige gevallen, later aanpassen volgens hemoculturen en antibiogram
  • Antibiotica bij eigen klep: combinatie van ampicilline, floxacilline en aminoglycoside
  • Antibiotica bij kunstklep: combinatie van ampicilline, vancomycine en aminoglycoside
• Belangrijke klepinsufficiëntie kan optreden bij endocarditis, wat kan leiden tot ernstig hartfalen

  • Andere mogelijke cardiale complicaties zijn abcesvorming, coronair bloedvat afsluiting, purulente pericarditis, metastatische infectie
• Bij patiënten waar de cultuur negatief blijft en de patiënt niet voldoende reageert op antibiotica, moet gedacht worden aan schimmels, Q-koorts, chlamydia, enzovoort
• Wanneer een patiënt reageert op de ingestelde antibiotica (of antimycotica), wordt dit na enkele dagen klinisch duidelijk:

  • De koorts verdwijnt
  • De algemene toestand verbetert
• In het bloedbeeld zien we de tekens van de infectie geleidelijk verdwijnen:

  • Daling van de leukocytose en het CRP-gehalte
  • Stijging van het hemoglobinegehalte
• Een verhoogde leukocytose en CRP-spiegels en een anemische toestand die aanhouden, wijzen meestal op een onvoldoende resultaat van de ingestelde antibiotische behandeling
• Bij cardiale complicaties met hemodynamische instabiliteit, ernstige klepdysfunctie met hartfalen, abcedatie of majeure embolisatie, is chirurgisch ingrijpen nodig:

  • Plaatsen van een homogreffe en/of een kunstklep
• Indicaties voor chirurgie zijn:

  • Hemodynamische instabiliteit
  • Ernstige klepdisfunctie met hartfalen
  • Abces of perivalvulaire uitbreiding (fistel, VSD, ...)
  • Majeure embolie (cerebraal of perifeer) tijdens adequate antibiotische behandeling in aanwezigheid van residueel grote vegetaties
  • Falen van medicale behandeling (persistente koorts en bacteriëmie ondanks > 5-7 dagen adequate antibioticatherapie)
  • Hooggradig AV-block
  • Fungi
• Evidente contra-indicaties voor heelkunde bij endocarditis zijn:

  • Majeure cerebrovasculaire events met bloeding
  • Voorgeschiedenis van technisch moeilijke chirurgische ingrepen
  • Te hoog risico wegens slechte cardiopulmonale status
  • Slechte prognose wegens ernstige comorbiditeit
• Anticoagulantia worden in principe nooit toegediend bij endocarditis
• Profylaxe van endocarditis is enkel aangewezen bij patiënten met corvitia die een verhoogd risico hebben op infectieuze endocarditis en het hoogste risico lopen op een infauste prognose in geval van infectieuze endocarditis
• Patiënten met kunstkleppen, een voorafgaande infectieuze endocarditis, of congenitale corvitia hebben profylaxe nodig
• Specifieke toepassing bij ingrepen in de mond en de luchtwegen:

  • Profylaxe is aangewezen bij hoogrisicopatiënten bij tandheelkundige ingrepen die manipulatie van het tandvlees of de mondmucosa vereisen
• Specifieke toepassing bij ingrepen op de genito-urinaire (GU) of gastro-intestinale (GI) tractus:

  • Profylaxe is optioneel bij patiënten met een hoog risico bij bepaalde ingrepen zoals cystoscopie, prostaatchirurgie, slokdarmdilatatie, enz.
• Specifieke toepassing bij ingrepen op geïnfecteerde huid, weke weefsels, bot of gewricht:

  • Bij patiënten met een hoog risico wordt aanbevolen dat het antibioticaschema een middel bevat met activiteit tegen stafylokokken en bèta-hemolytische streptokokken