caractéristique de la RMM

• L’inconscient était Popularisé par Freud, c’est un lieu métaphorique où se déroule un conflit, des tensions intrapsychiques entre :

  • Des désirs (pulsions) = le ça

  • Des interdits (censure) = le surmoi
• Le psychisme est donc pluri-compartimenté (ça, surmoi, moi), et est soumis à des forces contradictoires. Ces forces génèrent des angoisses ou amènent à différents troubles psychiques.
• Le transfert (du patient vers le médecin) est un concept psychanalytique introduit par Freud à la fin du 19ème siècle quand il constate que ses patients le mettent en position parentale.
• Une relation particulière, empreinte d’affectivité, se noue entre le malade et le médecin.
• le patient adulte répète des modalités relationnelles vécues dans

  l’enfance et met le médecin en position parentale.
• Le contre-transfert (du médecin vers le patient) désigne les mouvements affectifs du médecin en réaction à ceux de son patient et en relation avec son propre vécu infantile.
• Ni le médecin, ni le patient ne sont neutres (affectivement ou émotionnellement parlant) : chacun des acteurs de cette relation projette sur l'autre des figures venues de l'enfance. Ces aspects relationnels peuvent créer une affection mais également un blocage, pour l’un comme pour l’autre.
• bénéfices primaires ressenti par le patient : toujours inconscients, apportant une « solution » à une situation de tension interne insupportable. Certains symptômes sont la seule solution que le

  psychisme ait trouvée afin de diminuer le conflit intrapsychique.
• bénéfices secondaires ressenti par le patient : conscients (arrêt de travail, absence scolaire) ou inconscients (dépendance, passivité, maternage, être reconnu comme malade).
• La RMM est une relation inégale, intersubjective et chargée d’affects. Elle possède un effet thérapeutique et évolue dans le temps.
• La relation s'organise autour de la maladie par rapport à laquelle les deux protagonistes ( medecin et patient ) ont une situation différente
• Le patient est un sujet souffrant, dépendant, en attente de guérison ou

  soulagement, protection et aide.
• Le médecin est un sujet disposant d’un savoir technique et professionnel qui lui confère un certain pouvoir.
• il y'a un un rapport de force rendant la RMM inégale à plusieurs niveaux :

  • Inégalité dans l'échange + Inégalité de la demande + Inégalité des rôles+Inégalité de pouvoir + Inégalité dans l'attente
• Inégalité dans l'échange : le malade offre ses symptômes et le médecin un savoir.
• Inégalité de la demande : le malade demande des soins et le médecin une reconnaissance.
• Inégalité des rôles : le malade se montre et dévoile son intimité

  physique/psychique. Le médecin regarde, observe et touche.
• Inégalité de pouvoir : le malade dépend des décisions du médecin tandis que le médecin possède une certaine liberté dans ses décisions. (liberté qui est limitée par des soucis d’éthique et de bienfaisance)
• Inégalité dans l'attente : le malade demande un soulagement, une guérison, un diagnostic et le médecin attend de lui une bonne observance du traitement.
• les inégalités de la RMM sont d'autant plus marquées que la maladie est sévère et aiguë.
• Relation intersubjective chargée d’affect : le transfert , le contre-transfert et l'empathie
• le transfert peut etre positif ou negatif
• positif si la relation est un moteur à la thérapeutique, allant donc dans le sens du soin. La relation peut entraîner une amélioration spectaculaire et disproportionnée des symptômes.
• négatif si la relation est moins thérapeutique, c’est-à-dire empreinte de méfiance, d'agressivité (impasse, rapport de force), voire de persécution. La relation entrave la guérison, on parle d’effet Nocebo. L’effet est contraire à celui attendu.
• le contre-transfert peut etre négatif ou positif
• Le contre-transfert :

  positif le plus souvent. Cependant une identification et une compassion excessive gênent la prise en charge thérapeutique (obstacle, parfois rupture brutale). Il est nécessaire de garder une certaine distance pour conserver son objectivité de soignant. Il faut noter que la compassion ou la pitié ne sont aucunement thérapeutiques.
• le contre- transfert : peut être négatif suite à une attitude de rejet, une agressivité inconsciente, une absence d'écoute, des actes manqués (rendez-vous, prescriptions), une dévalorisation de la plainte, de la souffrance, des décisions inadaptées (hospitalisation, consultation).
• ces modalités ont des conséquences sur ce que le médecin va pouvoir supporter de plaintes, régression, dépendance, agressivité de la part de son malade et impactent sa capacité d'identification au malade et d'empathie.
• Pour améliorer la relation thérapeutique ainsi que la prise en charge et aider au diagnostic, il est important de prendre conscience de ces réactions transférentielles.
• L’empathie, c’est se mettre à la place de l’autre, sans prendre sa place. C’est la disposition de l'esprit qui permet de reconnaître et de comprendre ce que ressent son interlocuteur, sans y adhérer en totalité, c’est-à-dire en gardant son propre esprit critique et sa liberté d'apporter un éclairage différent sur une situation vécue.
• Manifester son empathie aide le patient à se sentir écouté, compris mais aussi soutenu et moins seul
• La relation est en elle-même thérapeutique. C’est le concept de médecin-médicament de Balint (illustration dans l’effet placebo) : c’est le remède le plus utilisé dans la pratique médicale.
• Effet thérapeutique de la relation en elle-même : dépend plus de la personnalité du médecin que des besoins du patient.
• Effet thérapeutique de la relation en elle-même : une véritable pharmacologie même si le remède n’est pas standardisé : il

  comporte des indications, une posologie ainsi que de possibles effets iatrogènes.
• Le médecin semble être le médicament le plus utilisé et le plus efficace. En effet, souvent, rien que le fait d’aller chez le médecin nous fait nous sentir mieux.
• un effet iatrogène est une manifestation pathologique causée par un acte médical.
• les modéles de la RMM : patérnalistes / libairal / participatif
• Le modèle paternaliste :

  C’est le modèle traditionnel/historique, où le médecin prétend juger du bien du patient mieux que lui. Il estime que ses connaissances et son expérience lui permettent d'évaluer rationnellement et objectivement la situation médicale de son patient. Il pense que c'est lui qui peut juger de la meilleure réponse à apporter donc il choisit le traitement. Le patient affaibli par la maladie est considéré comme un enfant même s'il est apte à prendre des décisions. la liberté du patient se limite à l'observance (ou non) du traitement.
• le modéle libéral ou libertaire :

  C’est le modèle privilégié en Amérique et Europe du Nord. Il respecte l'autonomie du patient, sa liberté, sa dignité d'être qui prend les décisions le concernant. Chaque individu détermine lui-même ce qui est bien pour lui. le medecin ne peut pas forcer le patient à être

  traité, mais peut essayer de le persuader.
• le modéle libéral ou libertaire : le medecin devient un prestataire de services. En d’autres termes, le patient présumé autonome et rationnel choisit la stratégie thérapeutique qu’il juge la meilleure pour lui, même si le médecin n’est pas d’accord. La relation médecin-malade n'est plus qu'une négociation contractuelle