sécurité et gestion

• Toute action de soin comporte un risque de complication : c’est le risque iatrogène. En effet, le soin est réalisé par des humains, or les humains sont faillibles par définition.
• La réalisation du risque est un EIAS. On le qualifie de grave (EIG) s'il entraine des conséquences pour la sécurité du patient.
• EIAS : événement défavorable pour le patient consécutif aux stratégies et actes de diagnostic, de traitement, de prévention ou de réhabilitation. (Ex : attraper rougeole dû au voisin chambre). Il ne s’agit donc pas que de curatif, le soin est plus large que ça.
• EIG : EI à l'origine d'une hospitalisation ou d'une prolongation de l'hospitalisation d'au moins un jour, d'un handicap ou d'une incapacité à la fin de l'hospitalisation, ou associé à une menace vitale ou au décès.
• EI évitable : EI qui ne serait pas survenu si les soins avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante au moment de l'événement.
• Des organismes (l’HAS par exemple) proposent des procédures & recommandations pour la prise en charge des patients qui doivent être respectées par les professionnels.
• Les EI évitables sont donc « moins pardonnables » puisqu’ils ne seraient pas survenus si toutes les règles et tous les protocoles avaient été respectés.
• L’enquête nationale sur les EI liés aux soins (ENEIS) permet :

  • Estimer l’incidence des EIG observés en milieu hospitalier

  • Estimer la gravité et la part évitable de ces événements

  • Décrire les causes immédiates de survenue de ces événements liés aux soins.
• En 2019, la fréquence des EIG survenus pendant l’hospitalisation est :

  • De 4,4 EIG pour 1000 jours d’hospitalisation (9 en chirurgie et 5 en médecine) Soit environ 4 EIG par mois dans un service de 30 lits. A l’hôpital, environ tous les services font 30 lits ce qui fait 1 EIG par semaine dans chaque service. Il y a une diminution des EIG depuis 2009.
• Les EIG ne sont pas forcément liés à une faute professionnelle, mais à des complications de soins. Tous les patients n'ont pas le même risque de complication en fonction de leurs antécédents
• L’aviation est le pionnier de la gestion des risques pour éviter les accidents. Dans les soins, il est complexe de limiter les accidents car il y a beaucoup plus d’aléas liés à l’humain.
• Selon James Reason, l'erreur est indissociable de l'activité humaine, les systèmes doivent se

  protéger des faiblesses individuelles par la mise en place de défenses ou barrières de

  sécurité.
• l'idée de james reason est schématisée par le modèle du « fromage suisse » qui montre que la trajectoire d'un EI passe

  par la conjonction de multiples défaillances humaines.
• Ces erreurs humaines, ou causes immédiates d'un accident, sont rendues possibles par des causes latentes :

  • Des défauts de l'organisation (l'hôpital ou le système de soins)

  • L’absence ou la défaillance de barrières de sécurité (au niveau local)
• les facteurs organisationnels sont les causes latentes des EIAS évitables.
• L'approche systémique de james Reason consiste à analyser en profondeur chaque EI pour identifier puis corriger les causes latentes de l'erreur.
• devant un accident iatrogène, il faut s'attacher à rechercher les facteurs organisationnels
• on peut trouver des faiblesses dans le processus de recrutement, de contrôle des compétences ou encore de la formation continue.C'est en identifiant et en corrigeant ces causes latentes qu'on ↑ la sécurité du système.
• Gestion réactive, ou prévention a posteriori, consiste à identifier et investiguer les EI
• Gestion proactive ou prévention a priori tend à repérer le risque et à agir avant que ne survienne un EI.
• Prévention a posteriori (identifier les EI ) : Dispositif de signalement doit être opérationnel + culture de sécurité ==>Il ne faut pas voir l’EI sous un caractère fautif.+Les plaintes et réclamations adressées par les patients + mettre en place des indicateurs fondés sur le recensement d'événements «sentinelles» + si l'incidence parait trop élevé ( p/r au niveau national ) ou augmente il faut en trouver la raison et renforcer les mesures de prévention + revues systématiques de dossiers
• prévention a postériori ( analyser les EI ) : méthode ALARM. + reconstituer la chronologie de l'événement et identifier la ou les erreurs

  commises.+ recherche systématiquement dans les circonstances de survenue, les facteurs qui ont contribué à l'erreur.
• facteurs sont recherchés dans :

  • Environnement du travail

  • Organisation du service et de l'établissement

  • Fonctionnement de l'équipe

  • Caractéristiques et le comportement du patient.
• L'analyse de l'événement doit conduire à proposer des solutions pour réduire le risque de récidive.
• La correction des causes latentes des erreurs peut passer par toutes sortes d'actions telles que :

  • Formation continue des professionnels .

  • Rédaction de procédures ou protocoles .

  • Modification de locaux,
• mettre en place des barrières de sécurité qui créent un obstacle à l'erreur. Ces barrières peuvent être physiques : ce sont les détrompeurs qui rendent impossibles certaines connexions.
• Les barrières peuvent aussi être des points de vérification à l'aide d'une liste de contrôle . Ainsi, la check-list du bloc opératoire permet de vérifier des éléments de sécurité de l'acte opératoire avant, pendant et après l'intervention.
• la check list Permet notamment de vérifier que c’est le bon patient et opéré du bon côté (1 erreur de côté / 13 jours en 2022).
• Prévention a priori : s'agit d'examiner le système pour en identifier les points faibles et les éléments non conformes susceptibles de générer une erreur.
• L'examen méthodique d'un processus consiste :

  • D'abord à le décomposer en étapes et tâches élémentaires, en identifiant à chaque étape les professionnels concernés

  • Puis on cherche à chaque étape quels dysfonctionnements pourraient se produire et contribuer à un accident

  • Il convient ensuite de proposer des solutions pour réduire ces défaillances potentielles et obtenir un processus plus sûr.
• L'analyse de processus peut se faire en particulier dans le cadre de «visites de risque».
• les méthodes conduisent à identifier de nombreux risques qui ne peuvent pas tous être traités à la fois. Il faut donc les classer en risques acceptables ou inacceptables (hiérarchisation des risques). Cela peut se faire selon 2 types de critères : la fréquence et la gravité estimées

  par les professionnels.
• Ce qui est le plus souvent utilisé est la combinaison des 2 critères, qui

  permet la définition de 3 zones de criticité :

  • Risques à traiter en priorité

  • Risques à surveiller

  • Risques acceptables en l'état.
• pour un service d'anesthésie :

  • L'accueil au bloc opératoire par une équipe différente de celle qui opérera le patient fait partie des risques à traiter en priorité

  • L'accueil de patients obèses des risques à surveiller

  • Transfert entre lit et brancard des risques acceptables en l'état
• Le respect des normes réglementaires et professionnelles est aussi un moyen de limiter les risques. Ces normes sont généralement fondées sur des expériences passées ou des connaissances a priori des risques.
• le contrôle des conformités des normes relève de :

  • Évaluation des pratiques professionnelles

  • Inspection par les autorités compétentes
• Les dispositifs de gestion de la sécurité des soins s'organisent sur 3 niveaux :

  • Au niveau d'un service

  • D’un établissement de santé

  • Ou d'une Nation
• Certains des dispositifs de gestion de la sécurité des soins sont génériques, s'intéressant à tous les types de risque pouvant

  survenir dans le processus de soins, d'autres sont spécifiques d'un domaine de risque
• au niveau du service C'est là que se réalisent les risques iatrogènes et que surviennent la plupart des EIAS. Les équipes de soins doivent identifier ces risques liés à la prise en charge des patients et les

  déclarer afin qu'ils puissent être analysés et traités.
• Au niveau d'une équipe ou d'un service, les risques cliniques peuvent être gérés par:

  • Comité de Retour d‘EXpérience (CREX)

  • Revue de Mortalité et Morbidité (RMM)

  • Ou par le suivi d'indicateurs fondés sur le recensement d'événements sentinelles.