Shock en pediatria

• Clasificación del choque


  • Hipovolémico
  • Distributivo
  • Cardiogénico
  • Obstructivo
• Fisiopatología del choque


  • Alteración de alguno de los factores que determinan el GC
  • Precarga: Retorno venoso
  • Contractilidad del miocardio
  • Postcarga: Resistencia vascular periférica
• Choque hipovolémico


  Causa más frecuente en pediatría de déficit circulatorio
• Compensación del choque hipovolémico

  1. Aumento de la FC o la RVP por activación del sistema renina angiotensina aldosterona

  2. Cuando el déficit circulatorio es > 25% fallan los mecanismos circulatorios y se produce hipotensión
• Choque distributivo


  Disminución del tono vascular con distribución anormal del volumen sanguíneo
• Causas de choque distributivo

  • Séptico
  • Anafiláctico
  • Neurogénico
• Choque séptico


  1. Alteración del tono y permeabilidad vascular por acción directa de la infección por medio de sustancias vasoactivas (quininas, histamina, PG y complemento)

  2. Hiperdinamia o caliente (Temprana): Volumen minuto cardíaco aumentado con una disminución en RVP que lleva a vasodilatación generalizada

  3. Hipodinamia o fría (tardía): Volumen minuto cardíaco disminuido con aumento de RVP = vasoconstricción generalizada
• Choque neurogénico


  Pérdida de inervación simpática + vasodilatación periférica + hipotensión
• Choque anafiláctico


  • Respuesta a un alérgeno local o sistémico con reacción inmunológica mediada por IgE
  • Liberación de histamina = vasodilatación sistémica, broncoobstrucción y aumento permeabilidad (Hipovolemia relativa)
• Choque cardiogénico


  Falla en la bomba cardíaca → Alteraciones de la contractilidad, trastornos del ritmo y aumento del llenado ventricular (Insuficiencia cardíaca y Sx de bajo gasto)
• Choque obstructivo


  Disminución del GC por obstrucción al tracto de salida de algunos de los ventrículos → PVC, P cuña de la A pulmonar y RVP elevada
• Causas de choque obstructivo

  • Pericarditis
  • Taponamiento cardíaco
  • Neumotórax a tensión
  • HTP
  • TEP
  • Asma
• Choque obstructivo compensado


  TA > P5 para la edad, CON signos y síntomas de hipoperfusión
• Choque obstructivo descompensado


  TA < P5 para la edad, CON signos y síntomas de hipoperfusión
• Cuadro clínico temprano del choque

  • Taquicardia
  • Taquipnea
  • Fiebre
  • Extremidades tibias
  • Pulsos amplios
  • Llenado capilar normal
  • PAS normal o alta
  • PP alta
  • Índice cardíaco elevado
  • Disminución RVS
  • Adecuado GU o poliuria
  • Confusión mental leve o alucinaciones
• Paraclínicos en cuadro clínico temprano

  • Hipoxemia
  • Alcalosis respiratoria
  • Acidosis metabólico
  • Shunt pulmonar marcada
  • Diferencias A-V de SO2 estrechas
  • Hiperglucemia
  • Alteración leve de la coagulación
  • Lactato normal o ligeramente elevado
• Cuadro clínico tardío del choque

  • Taquicardia
  • Depresión respiratoria
  • Hipotermia
  • Extremidades pálidas y frías
  • Disminución pulso
  • Llenado capilar prolongado
  • Hipotensión
  • PP estrecha
  • Disminución índice cardíaco
  • Aumento RVS
  • Oliguria
  • Letargia o coma
• Paraclínicos en cuadro clínico tardío

  • Hipoxemia
  • Acidosis respiratoria o metabólica
  • Shunt pulmonar mínimo
  • Diferencia A-V SO2 amplias
  • Hipoglucemia
  • Coagulopatía marcada
  • Lactato sérico muy elevado
• Criterios diagnósticos de choque

  • Signos clínicos de hipoperfusión: pulso débil, filiforme o disminuido, piel fría, pálida, alteración de la conciencia, oliguria
  • Hipotensión con TAS < P3 para la edad
  • Alteración de la oxigenación: Requerimiento O2 > 50%
  • Acidosis láctica: Hiperlactatemia > 2
• Criterios de severidad del choque


  • Hipotensión con TAS < P3 para la edad
  • Choque séptico refractario a catecolaminas
  • Llenado capilar > 5s
  • CID con INR > 1 o PLQ < 80k
  • Insuficiencia hepática asociada con transaminasas elevadas → ALT > 2, Hiperbilirrubinemia > 4
  • Falla renal establecida con GU < 0.5 y Cr > doble la basal
  • Acidosis metabólica con BE > 5
  • Hipoglicemia < 60
  • Deterioro del estado de conciencia con Glasgow < 11
  • Aporte de O2 > 50% o requerimiento de VM o PaFiO2 /FiO2 < 300
• Complicaciones del choque


  • Cardiovascular: no respuesta a las catecolaminas, sensibilización a la aparición de arritmias e incremento de RV pulmonar
  • Respiratorio: instauración de insuficiencia respiratoria aguda
  • Metabólico: Aumento demanda metabólica, instauración R a insulina, hiperkalemia, aumento de la degradación proteica y disminución síntesis ATP
  • Cerebral: Inhibición autorregulación
• Pronóstico inicial del choque

  Mejora → Diagnóstico temprano, intervención inmediata, sistemática y agresiva, monitoreo clínico y hemodinámico continuo, NO se permite que consuma sus reservas fisiológicas, se reconocen y erradican FR
• Diagnósticos diferenciales del choque

  • Errores innatos del metabolismo
  • Cardiopatía congénita descompensada
  • Infecciones perinatales adquiridas
• Paraclínicos en el choque

  • Gases arteriales y venosos centrales
  • Lactato sérico
  • Diferencias AV de SatO2
  • Glucemia
  • Pruebas de coagulación: PT, PTT, INR, fibrinógeno
  • Función renal: Creatinina
  • Función hepática: ALT, bilirrubinas, albúmina
• Tratamiento y plan de manejo del choque

  1. Oxígeno: Administración de O2 en cánula nasal o máscara venturi según el grado de hipoxemia, en caso de IRA o falla cardiopulmonar se debe IOT

  2. Estabilización intravascular: Obtener acceso venoso periférico o intraóseo en 1ros mins

  3. Metas terapéuticas del choque

  4. Reanimación hídrica: Bolos 200 cc/Kg dosis o albúmina 1 g/Kg llevados a 10-20 cc/Kg dosis cristaloides en 5-10 mins

  5. Antibióticos: en choque séptico se debe iniciar manejo en 1ra hora (1-2 ATB amplio espectro)
• Administración de oxígeno


  1. Oxígeno por cánula nasal o máscara venturi según el grado de hipoxemia

  2. Intubación orotraqueal en caso de IRA o falla cardiopulmonar
• Estabilización intravascular


  Obtener acceso venoso periférico o intraóseo en 1ros mins
• Metas terapéuticas del choque

  • Llenado capilar < 2s
  • PA normal para la edad
  • Pulsos normales SIN diferencia entre periféricos y centrales
  • Extremidades tibias
  • GU > 1
  • Esfera mental conservada
  • SatVO2 ≥ 70% e índice cardiaco entre 3.3-6
• Hora de oro


  Reanimación exhaustiva y efectiva en urgencias y UCIP
• Reanimación hídrica


  1. Bolos 200 cc Kg dosis o albúmina 1 g Kg llevados a 10-20 cc Kg dosis cristaloides en 5-10 mins

  2. Suspender terapia hídrica e inicias soporte inotrópico si hay signos de falla cardíaca

  3. Continuar reanimación hídrica hasta completar 60 cc Kg de soluciones isotónicas o coloides en 1h o mejorar signos de hipoperfusión
• Antibióticos


  1. Iniciar manejo en 1ra hora (1-2 ATB amplio espectro)

  2. Tomar 2 muestras para hemocultivo previo al inicio de ATB
• Uso de inotrópicos y vasopresores

  1. Dobutamina: Actúa en R adrenérgicos B1 y B2 mejorando contractilidad cardíaca disminuyendo RVP y pulmonar, dosis 2-10 ug/ Kg min

  2. Adrenalina: A dosis B2 aumenta la contractilidad cardíaca y produce disminución de la RVP, dosis 0.05-0.3 ug/Kg/min

  3. Noradrenalina: Aumenta RVP, dosis 0.05- 1 ug/ Kg/min

  4. Dopamina: 1ra línea hipoT refractaria a fluidos, dosis 0.5-2 ug/kg/ min dopaminérgica y > 10 ug/kg/min aumenta RVP

  5. Vasopresina: R alfa que aumenta RVP, 3ra elección cuando no hay respuesta a Nora, dosis 0.002-0.004 U/Kg/ min
• Choque resistente a catecolaminas


  1. Sospechar insuficiencia suprarrenal funcional transitoria

  2. Hidrocortisona 50 mg/ M2/ día dividido en 3 dosis o infusión continua de 0.18 mg/kg/hora previo a bolo de impregnación de 1-10 mg/kg/dosis
• Uso de inodilatadores y nitrovasodilatadores


  1. Milrinona: Bolo impregnación de 50-75 ug/kg/dosis + infusión continua de 0.375-0.75 ug/kg/min

  2. Nitroglicerina: Vasodilatador venoso 0.5-2 ug/kg/min, vasodilatador arterial ≥3 ug/kg/min

  3. Nitroprusiato de sodio: 0.5-10 ug/Kg/min
• Agentes sensibilizadores de calcio

  Levosimendan: Impregnación con bolo de 12-24 ug/Kg dosis para pasar en 10 mins y continuar infusión de 0.05-0.2 ug/kg/min x 24h
• Considerar ECMO para pacientes con shock séptico refractario y falla respiratoria
• Terapia con plasma y productos sanguíneos

  1. Mantener Hb > 10 durante reanimación si SaTVO2 < 70%

  2. Administración profiláctica de plaquetas cuando < 10k en ausencia de sangrado, < 20k cuando hay riesgo de sangrado y > 50k cuando hay sangrado

  3. Uso de terapias con plasma en púrpura trombocitopénica y microangiopatía trombótica
• Control de glucemia


  < 180
• Diuréticos y terapia de reemplazo renal

  1. Revertir sobrecarga cuando choque ha resuelto

  2. Usar hemofiltracion veno venosa o diálisis intermitente si no funciona para prevenir > 10% del peso corporal total de sobrecarga de líquidos
• Criterios de egreso


  • Remisión del estado de choque
  • Suspensión soporte hemodinámico
  • Recuperación del estado circulatorio de base