La médecine de ville

• Quatrième partie du CSP 


  Professions de santé (Articles L4001-1 à L4444-3)
• Les différentes professions de la médecine de ville

  • Les professions médicales : médecins, chirurgiens-dentistes et sages femmes
  • Les professions de la pharmacie
  • Les professions paramédicales : ce sont les auxiliaires médicaux (infirmiers, kiné, orthophonistes, orthoptistes, etc).

  
  

  A part :

  • biologie médicale
  • psychologues
• Caractéristiques de professions de santé

  Conditions de diplômes très rigoureuses et exigeantes.

  Monopole d'exercice de la profession. Si pas respecté -> sanctions pénales.

  Soumission à de nombreuses juridictions
• Encadrement juridique des professionnels de santé

  • Justice pénale
  • Justice civile (si médecin de ville)
  • Justice admin (si à l'hôpital)
  • Contrôle déontologique de la profession avec des ordres professionnels
  • Formation des assurances sociales : un médecin peut être poursuivi pour non respect de la législation de la SS.
• Représentations institutionnelles 


  Par l'Ordre avec des élections

  Les URPS (Union régionale des professionnel de santé) et UNPS

  Syndicats médicaux institutionnalisés pour négocier la convention médicale

  Les comités nationaux du développement professionnel continu.
• Enjeux médecine de ville

  • Supprimer les officiers de santé mis en place en 1803 (loi Chevandier 1892).
  • La liberté des honoraires
• Evolution de la liberté des honoraires

  Les médecins, jusque dans les années 1960 s'installent où ils veulent et facturent autant qu'ils veulent.

  Au cours années 19e s sociétés de secours mutuels se mettent en place avec l'idée de faire cotiser et de rembourser.

  Problème : si on ne fixe pas le prix, les médecins vont continuer à l'augmenter.

  Dans les provinces, certaines sociétés concluent des accords avec des médecins. Mais à Paris, pas d'accord sur les tarifs.

  Tout va changer avec la SS (1945).
• Conséquences de la SS sur la médecine de ville

  Les consultations vont commencer à être remboursées. Quel tarif on rembourse ?

  • De 45 à 60 le médecin fixe toujours librement les tarifs et les patients ont un remboursement indépendant du tarif -> insatisfaisant. On voulait faire des conventions départementales pour fixer les prix en fonction des départements mais cela ne marche pas.
  • 1960 : Gouv pas content et très fort. Volonté de reconstruire la France. On regarde les systèmes des pays voisins.
  • Loi de 1971 : instaure la convention nationale des médecins.
• La convention nationale 


  Contrat passé entre l'Assurance maladie et les syndicats représentatifs des médecins. Il est ensuite soumis à la validation des ministères de la Santé et, celui des Finances. Celui-ci produit alors des effets à tous les assurés sociaux relevant de la SS.
• Types de conventions possibles (4)

  • Conclure des conventions nationales (communes aux généralistes et spé)
  • Conclure des conventions nationales que pour les généralistes
  • Conclure des conventions nationales que pour les spécialistes
  • Conclure deux conventions, une pour les généralistes, une différente pour les spécialistes.
• Liberté d'installation du médecin 


  Principe à valeur déontologique (donc règlementaire)

  L'ouverture d'un cabinet médical peut se faire sans autorisation administrative préalable et en tout lieu choisi par le praticien.

  2 limites :

  • un médecin ne peut s'installer dans un immeuble où exerce un confrère de même discipline
  • un médecin qui a remplacé un confrère pdt une période et voudrait s'installer dans un cabinet où il serait en concurrence direct avec le médecin remplacé (doit attendre 2 ans).

  La limite à cette liberté peut aussi être conventionnelle (clause de non concurrence).
• Enjeux des déserts médicaux

  Aujourd'hui 87% du territoire serait sous cette dénomination. Pose le problème de l'accès aux soins pour les patients.

  Le NC qui autrefois limitait l'offre de soins pour s'assurer que chaque médecin ai une clientèle a pris fin avec la loi Buzyn de 2019. Il a été remplacé pour un numerus apertus plus souple qui prend en compte les besoins des territoires et l'évolution de la population. Problème : il faut environ 10 ans pour voir ses effets.
• Liberté d'installation des autres professions médicales 


  Les autres professions paramédicales et médicales ne bénéficient pas de cette liberté.

  Les pharmaciens ont besoin d'une autorisation de l'ARS pour s'installer. Idem pour les labos de biologie et les centre de radiographies par ex.

  L'ARS définit les zones sous dotées et sur dotées et des R sont définies.

  Par ex un kiné ne peut s'installer dans une zone sur doté qu'à condition de prendre la place d'un médecin qui part à la retraite.
• Solutions pour limiter les déserts médicaux

  Développement de la télémédecine (téléconsultations, Mon Espace Santé dossier dématérialisé, dispositifs connectés de suivi à distance)

  Mesures incitatives pour les médecins : contrat d'aide d'installation, aides financières, etc.
• Liberté de prescription du médecin

  Principe à valeur déontologique (donc règlementaire)

  Le médecin est libre dans le choix de ses prescriptions, de ses actes. Il n'a pas d'autorisation à demander et ne peut être contraint.

  Tempéraments apportés au principe :

  • Mise en place de la prescription médicamenteuse restreinte, réservé à un usage hospitalier
  • Surveillance particulière pour certains médicaments

  (Restrictions justifiées par des motifs de santé publique mais aussi l'intérêt du patient en fonction de la dangerosité du médoc).
• Les possibilités de prescrire hors AMM

  • Si le produit a fait l'objet d'une recommandation temporaire d'utilisation établie par l'ANSM
  • Ou que le prescripteur juge indispensable, au regard des données acquises par la science, le recours à cette spécialité pour améliorer ou stabiliser l'état du patient
• Accès précoce et compassionnel 


  Accès précoce : Autoriser la prise en charge de nouvelles molécules dont l' indication couvre un besoin médical non couvert, avant l'obtention d'AMM (le labo s'engage à déposer la demande d'AMM dans les 2 ans).

  Accès compassionnel : Les médicaments ciblés par cette dérogation sont ceux n'ayant pas vocation à être commercialisés par le laboratoire dans l'indication donnée. Il peut également s'agir d'une utilisation validée par les pairs lorsqu'un besoin médical n'est pas couvert (maladie rare ou dernier recours).
• Pressions autour des prescriptions

  • Pressions économiques : par la SS pour vérifier que les prescriptions sont strictement nécessaires + inciter la prescriptions de génériques (moin couteux). Si non respect : responsabilité des médecins engagée sur le fondement de réparation d'un préjudice financier.
  • Pressions des laboratoires : la loi Bertrand de 2011 a mis en place une obligation de déclaration des liens et conflits d'intérêts avec les labos.
• Responsabilités du médecin pour ses prescriptions

  • Réparation d'un préjudice financier en cas de non respect de la politique de SS
  • Responsabilité pénale si prescription hors AMM ou détournement usage médoc.
  • Responsabilité civile si mauvaise exécution du contrat de soin (obligation de moyen donc respon uniquement si la faute est avérée).
  • Responsabilité disciplinaire si violation du Code de déontologie (plaine d'un patient auprès de l'Ordre des médecins).
  • Responsabilité administrative : engagement de l'hôpital quand un médecin prend une décision médicale fautive.
• Charte de la médecine libérale de 1927 


  Pose les principes de secret médical, liberté d’installation des médecins, liberté des tarifs et paiement direct des honoraires par le malade. Impossible d’instaurer le tiers payant sans déroger aux principes déontologiques posés. 
• Loi Buzyn 2019


  Suppression du numerus clausus. Aujourd'hui un numerus apertus permet aux universités de fixer le nombre de place en fonction des besoins du territoire.

  Développement du numérique (Espace numérique de santé)
• Loi 13 août 2004 


  Mise en place du dispositif du médecin traitant pour favoriser la coordination des soins. D'après le CSS tout assuré âgé de + de 16 ans doit choisir un médecin traitant (généraliste ou spécialiste) qui a vocation à suivre le patient et, en cas de besoin, à l'adresser à d'autres médecins.