Curs 2

• TB la copil <15ani

  • Dificil de diagnosticat
  • Expectoreaza rar
  • Produsele sunt paucibacilare
  • Pragul de suspiciune e mic
  • Frecvent se porneste de la statusul de contact
• Etapele apariţiei tuberculozei

  • Absența infecţiei TB presupune o apărare nativă eficienta (neimunologică)
  • Infecție tuberculoasă latentă (ITBL) - prezența infecţiei cu absenţa simptomelor: Recentă (riscul de transformare în TB boală în următorii 2 ani), Latentă (progresează la TB activă pe toată durata vieţii)
  • Boală TB activă: TB primară, TB secundară
• Riscul de îmbolnăvire al persoanelor infectate MTB

  • 5-10% pe viață la seronegativii HIV
  • Maxim în primii doi ani de la infectie 5% și scade cu timpul
  • Crește în condiții de scădere a imunității (HIV, Anti TNF, alte comorbidități)
  • La cei HIV+ riscul crește cu timpul 5-13% pe an viață
• Diagnosticul TB la copil

  1. Anamnezǎ atentă

  2. Examinare clinică (inclusiv evaluarea creşterii)

  3. Testare cutanată la tuberculină

  4. Radiografie toracică (CT dacă este posibilă)

  5. Confirmare bacteriologică ori de câte ori este posibil

  6. Investigații relevante pentru suspiciunea de TBP/TBEP

  7. Testare HIV (de rutină)
• Anamnezǎ atentă

  Inclusiv istoricul de contact TB, simptome sugestive de TB
• Confirmare bacteriologică

  Xpert MTB/RIF
• Semne sugestive de TB pediatrica

  • TBP -> Semne de pneumonie persistentă după un ciclu complet de antibioterapie adecvata
  • Foarte sugestive TBEP -> Pleurezie, Dureri acute osoase, Adenopatie nedureroasă
  • Sugestiv TBEP -> Meningita, Pericarditǎ, Umflarea articulațiilor nedureroasă, Adenopatie nedureroasă > 2 saptămâni, Ascitǎ
• Simptome generale- tuberculoza pulmonara primara

  • Usoare si nespecifice
  • Febra usoara
  • Scadere ponderala
  • Apatie/ indiferenta
  • Rar febra inalta, letargie
• Manifestari cutaneo-mucoase- tuberculoza pulmonara primara

  • Eritem nodos: 2-3 valuri
  • Conjunctivita flictenulara: lacrimare si fotofobie
• Forme clinice ale TB primare

  • FORME NECOMPLICATE
  • FORME COMPLICATE
• FORME NECOMPLICATE - complexul primar simplu


  • Şancrul de inoculare
  • Adenopatia
  • Limfangita
• FORME COMPLICATE - Benigne


  • Hematogene discrete (focare post-primare)
  • Cu potențial de agravare (complicațiile adenopatiei) : 1. Compresia bronşică extrinsecă, 2. Fistula ganglio-bronşică, 3. Caverna ganglionară
• FORME COMPLICATE - Maligne


  • 1. Cazeoase extensive
  • Pneumonii
  • Bronhopneumonii
  • 2. Hematogene extensive
  • Miliara TB
  • Meningita TB
  • Alte forme de TB extrapulmonara
• Forme necomplicate ale TB primare - limfadenopatie unilaterală

  • Cea mai frecventă prezentare la copii (70-80%)
  • Hilară sau mediaatinală, fără implicarea evidentă a parenchimului
  • Incadrata ca TBEP
• Forme necomplicate ale TB primare - complex primar tipic ( complexul Ranke )

  • Combină limfadenopatia hilară si mediastinală, şancru de inoculare ( o mica opacitate în plămân, cu diametrul de 3-10 mm ) - "leziune primară"
  • Este mai puțin frecventă ( 20%, de obicei copii <5 ani )
  • Incadrata ca TBEP
• Forme complicate ale TB primare - TB primară benignă

  • Opacitate lobară sau segmentară combinată cu limfoadenopatie unilaterală de acceasi parte
  • Incadrată ca TBP
• Forme complicate ale TB primare - bronhopneumonia cazeoasă ulcerată TB - formă malignă

  • Opacități dense cu zone de pierderi de substanță, ce ocupă unul sau mai multe segmente, dau chiar un lob însoțite de adenopatii hilare sau mediastinale sau opacități confluente, neomogene, cu apariția de zone de pierdere de substanță (cavități)
  • Frecvent, examenul bacteriilogic pentru TB este pozitiv
  • Incadrată ca TBP
• Forme complicate ale TB primare - TB miliară - TB primară diseminată formă malignă

  • Vârstele extreme (3 ani, 65 ani)
  • Incadrată ca TBP
• Forme complicate ale TB primare - TB miliară - TB primară diseminată formă malignă

  Tabloul clinic

  1. Tuse + febră
  2. Pierdere în greutate
  3. Inapetență
  4. Diaree + vărsături
  5. Dispnee (forma asifixică - SDRA)
  6. Transpiratii nocturne
  7. Hepatomegalie (40%)
  8. Splenomegalie (15%)
  9. Adenopatie generalizată (40%)
  10. Afectarea SR, pancreas (5%)
  11. Meningism (10%)
  12. Meningita adulți (10-30%) copii (20-40%)
• Diagnosticul TB miliară

  • Diagnosticul prezumptiv: TB miliară trebuie să fie suspectată la orice copil cu febră prelungită de etiologie necunoscută, staționar sau cu scădere în greutate, tuse persistentă nonresponsiva la tratament, contact cu bolnav de TB şi modificare radiologică sugestivă
  • Diagnosticul de certitudine: - MTB poate fi identificat în prelevate obținute din spută, aspirat bronşic, aspirat gastric, lichid cefalorahidian (LCR), urină sau prin biopsie (ex măduvă osoasă, hepatică sau ganglionară), - culturile Bk din fragmentele obținute prin biopsie sunt deseori pozitive
• Alte forme de tuberculoză extrapulmonară

  1. Tuberculoza ganglionară: peste 50% din cazurile de tuberculoză extrapulmonară la copil
  2. Tuberculoza vertebrală şi a articulațiilor - a 2-a localizare ca frecvență, apare în primii ani consecutivi primoinfecției
  3. Tuberculoza seroaselor: pleurezia si peritonita
• Tuberculoza pulmonară a adultului

  • Cea mai frecventă manifestare a tuberculozei
  • Forma cu importanta epidemiologica - Sursă de infecţie
  • Localizare pulmonară izolată, rareori diseminare si in alte organe
• Diagnosticul precoce + tratamentul corect şi complet (tuberculoza pulmonară a adultului)


  Cea mai eficientă profilaxie a tuberculozei în comunitate prin eliminarea focarelor de infectie
• Manifestări clinice - debut (tuberculoza adultului)

  Insidios (clasic) -> manifestări generale, simptome respiratorii

  Acut -> pseudogripal, pleurezia, hempotizie

  Asimptomatic -> imagine radiologică patologică
• Manifestări generale - tuberculoza adultului

  • Astenie fizică
  • Anorexie
  • Scădere ponderală (semnificativ > 10% din masa iniţială) Transpiraţii
  • Ascensiune termică variabilă (posibil absentǎ) Amenoree nejustificată (femei)
• Simptome respiratorii - tuberculoza adultului

  Tuse persistentă (peste 3 săptămâni) = Simptomul central

  Expectorație mucoasă / mucopurulentă, posibil absentǎ Hemoptizie (uneori inaugurală) -deseori mică (spute hemoptoice) -rareori masivă (ameninţătoare de viaţă)
• Examen fizic toracic - tuberculoza adultului

  • Frecvent sărac
  • Raluri localizate (crepitante sau sibilante/ronflante)
  • Sindrom de condensare - rar
  • Suflu amforic - excepţional (cavernǎ situată superficial)
• Radiografia toracic - tuberculoza adultului

  • Nici o imagine radiografică nu este patognomonică pentru TB
  • NU permite stabilirea diagnosticului pozitiv
• Sugestiv pentru TB este polimorfismul lezional (tuberculoza adultului)

  • Leziuni infiltrative cu un caracter sistematizat sau nesistematizat, multifocal, unice sau multiple
  • Leziuni nodulare omogene sau nu, de intensitate medie sau crescută, bine sau imprecis conturate
  • Leziuni cavitare
  • Leziuni fibroase
• Localizarea leziunii principal (criterii radiografice de suspiciune a TBP)

  • Segmentele apical şi posterior ale lobului superior
  • Segmentul apical al lobului inferior
• Asocierea de leziuni diferite pe aceeaşi radiografi (criterii radiografice de suspiciune a TBP)

  • Cavitati
  • Noduli
  • Leziuni fibroase
• (criterii radiografice de suspiciune a TBP)

  Asocierea de leziuni la distanţă (doi lobi / ambii plămâni) Dinamică lentă în timp a leziunilor

  Polimorfismul lezional
• Evoluţia infiltratelor pulmonare este spre: (tuberculoza adultului)

  1. Resorbţie completă

  2. Resorbţie parţială, cu transformare fibroasă

  3. Cazeificare cu închistare => tuberculomul

  4. Cazeificare cu abcedare prin bronhie => caverna

  5. Excavarea unei opacități segmentare => tuberculoză ulcero-cazeoasă
• Computer tomografia (CT) de torace

  • Confirmă adenopatia mediastinală
  • Permite evidențierea unor caverne care pot fi mascate de diverse formațiuni anatomice ale toracelui
  • Evidenţiază leziunile de diseminare bronşică (copac înmugurit), miliara criptică, leziunile cavitare mici, atelectaziile, bronşiectazii și alte leziuni sechelare (fibroze, distrofii buloase, pahipleurite)
  • Permite diagnosticul diferențial al pneumoniei versus atelectazie, nodulului pulmonar solitar, sindromului cavitar
• "tree-in-bud" (aspecte CT tipice de TBP)


  • Noduli de 5-10 mm
  • Centrilobular
  • Ramifiații liniare
  • Consolidări lobulare
  • Cavităţi
  • Îngroşări ale peretelui bronsic
• Miliara TB (aspecte CT tipice de TBP)


  • Micronoduli de 1-3 mm diametru cu distribuție aleatorie în ambii plămâni
  • Îngroşarea septurilor intra- şi inter-lobulare
  • Opacitate de tip "ground-glass"
• Metode clasice de diagnostic a TB

  • Metode bacteriologice clasice-microbiologie convențională
  • Metoda histopatologică
• Metode bacteriologice clasice-microbiologie convențională

  • Metoda microscopiei - colorație Ziehl Neelsen
  • Metoda microscopiei - colorație pentru fluorescenţă
  • Metoda culturii pe mediu solid Löwenstein Jensen sau mediul lichid în sistem automat
  • Metoda antibiogramei (mediul solid sau lichid)
• Produse patologice folosite pentru examenul bacteriologic

  • Sputa expectorată spontan
  • Sputa indusă
  • Produsul de spălătură bronșică
  • Aspiratul bronșic
  • Lichidul de lavaj bronhoalveolar
  • Expectorația spontană după bronhoscopie
  • Produsul obținut prin biopsie bronșică
  • Lavajul gastric matinal, în special la copii
  • Biopsia pulmonară
  • Lichidul pleural
• Examenul microscopic

  Mycobacterium tuberculosis (colorația Ziehl-Neelsen în spută)