traitement artériosclérose

• Gain arrêt tabac : gain d'1,2 an sans maladie CV par baisse de 40 mg/dL de cholestérol ; mais gain x3 si arrêt du tabagisme
• But du traitement de l'athérosclérose

  • Prévention des manifestations cliniques d'athérosclérose
• Moyens de traitement de l'athérosclérose

  • Hygiéno-diététique
  • Médicamenteux (cholestérol, HTA)

  
• Prévention primaire


  • En l'absence d'évènement CV préalable
• Prévention secondaire

  • En cas d'antécédent et/ou présence d'un évènement CV
  • Coronaire : infarctus, angor objectivé, syndrome coronarien aigu, pontage coronariens, angioplastie coronaire
  • Cérébrale : accident vasculaire cérébral, accident ischémique transitoire documenté ; sténose carotidienne significative
  • Périphérique : sténose artère abdominale, claudication intermittente documentée

  
• Les 5 A pour aider à l'arrêt du tabac

  • Ask : interroger le patient sur son statut tabagique
  • Assess : évaluer la motivation à arrêter de fumer et la dépendance à la nicotine
  • Advise : recommander l'arret du tabac
  • Assist : intervention d'aide à l'arrêt adaptée à la motivation du patient concernant l'arret du tabac
  • Arrange : assurer un suivi des tentatives d'arrêt (tabacologie)
• Niveaux d'exercice physique

  • Faible : moins de 3 MET
  • Modéré : 4-6 MET
  • Vigoureux : plus de 6 MET
• Recommandé pour un adulte : 250-300 min d'activité modérée ou 75-150 min d'activité intensive. Éviter la sédentarité
• Éléments d'une alimentation saine et équilibrée

  • Régime méditéranéen, aliments de préférence d'origine végétale, éviter graisses saturées ou insaturées trans, aliments riches en fibres, moins de 5g de sel, manger le moins trasnformé possible
• AG saturés

  Mauvais, souvent dans produits d'origine animale
• AG insaturés trans

  Mauvais, suite à la transfo des graisses
• AG insaturés cis


  Bons, présents dans aliments naturels
• Insaturés


  Se solidifient à T plus basse
• Cholestérol alimentaire

  Faible conso dans alimentation, la réduire ne change pas grand-chose (sauf si conso excessive à la base). Cholestérol alimentaire < 300 mg/jour

  
• Mesures bénéfiques (étude Interheart)


  • Conso fruits/légumes, exercice et alcool
• Mesures néfastes (étude Interheart)

  • Tabac, diabète, HTA, psycho
• Hypolipémiants


  • Statines
  • Ezetimibe
  • Inhibiteurs du PCSK9
  • Acide bempedoïque
  • Inclisiran
  • Fibrates
  • Résines
  • Compléments alimentaires

  
• Hypercholestérolémie familiale homozygote


  Taux LDL très élevé dès jeune âge donc risque d'évènement CV à 12 ans et demi. Heureusement, prise en charge rapide ; mais sans traitement, maladie coronaire et décès avant 20 ans
• Hypercholestérolémie familiale hétérozygote


  Taux LDL élevé dès jeune âge donc traces d'athérosclérose précoces. Sans traitement, maladie coronaire et décès avant 55/60 ans
• Prise en charge de l'hypercholestérolémie familiale

  • Régime dès 4 ans (pas avant car développement cerveau)
  • À 8 ans, baisser cholestérol à 135mg/dl avec statines à faibles doses
  • À 18 ans, baisser LDL à 70mg/dl
  • Adulte, dépend du risque : Haut risque en l'absence d'autre facteur – LDL<70mg/dl ; Très haut risque en cas de maladie cardiovasculaire ou associé à ≥ 1 autre facteur de risque majeur - LDL<55mg/dl

  
• Stratégie de prise en charge en population générale

  • Plus le risque est élevé, plus il est recommandé de traiter. Traitement à partir de haut risque
• Algorithme de traitement pharmacologique

  • Statine à haute intensité ou la dose tolérée afin d'atteindre la cible (Classe IA)
  • Ajout d'ézétimibe si cible non atteinte (Classe IB)
  • Si prévention secondaire et cible non atteinte, ajout inhibiteur PCSK9 (Classe IA)
  • FH à très haut risque, ajout inhibiteur PCSK9

  
• Cibles du traitement


  Le but est d'atteindre des taux biologiques précis de LDL-cholestérol en fonction de la catégorie de risque (recommandations voir tableau slide). Idem pour non-HDL, ApoB, TG et HbA1c (diabète). Résumé par BAS

  
• Donner statine de haute intensité en 1er traitement pour patient à haut et très haut risque car il faut atteindre une baisse d'au moins 50% de LDL cholestérol

  
• Fibrates


  Interagissent avec PPAR alpha, facteur de transcription nucléaire régulant la transcription régulant la transcription de gères de certaines apolipoprotéines et de la lipoprotéine lipase. Augmentation HDL (10-30%), diminution marquée des triglycérides (20-60%), diminution de cholestérol et LDL-cholestérol (10-20%). Moins efficace que statines. Baisse légère des évènements coronariens mais pas d'impact significatif sur mortalité CV, on meurt tout autant. Intérêt pour patients diabétiques développant une rétinopathie diabétique : tendance à réduire cette rétinopathie. Effets secondaires : myalgies, toxicité musculaire (surtout si associés aux statines). Dose à réduire en cas d'insuffisance rénale

  
• Statines


  Ce sont des inhibiteurs de l'HMGCoA réductase —> blocage cholestérol hépatique —> chute concentration intra-cellulaire en choelstérol —> augmentation LDL-R à la surface des hépatocytes —> augmentation captation LDL circulants par hépatocytes —> réduction formation athérosclérose. Variabilité interindividuelle considérable dans la réponse aux statines : peu efficace sur LDL contenues dans LP(a)

  
• Catégories de statines


  • Haute intensité : baisse de LDL de min 50%
  • Intensité modérée : baisse de LDL entre 30 et 50%
  • Faible intensité : baisse de LDL de moins de 30%

  
• Exemples de statines


  • Hight-intensity Statin : Atorvastatin, Rosuvastatin
  • Moderate-intensity Statin : Atorvastatin, Rosuvastatin, Simvastatin, Pravastatin
  • Low-intensity Statin : Simvastatin, Pravastatin
• Effets secondaires des statines

  Surtout symptômes musculaires et articulaires principalement au niveau des gros muscles (10-15% en grande partie lié à effet nocebo) ; lié à la molécule, à sa puissance et dose donnée, moins fréquent avec les statines hydrophiles (pravastatine et rosuvastatine). Rarement : myopathie, rhabdomyolyse (moins fréquent avec statines hydrophiles). Autres : élévation des enzymes hépatiques, développement plus rapide de diabète de type 2 (contrebalancé par bénéfice de la statine), interaction via cyt450 (ex : jus de pamplemousse)
• En accumulant statines, augmentation du pourcentage de réduction de LDL

  
• En doublant les doses, c'est un peu plus efficace mais pas tellement
• Étude 4S : Mortalité CV, coronarienne diminuée par simvastatin. Pas plus de cancer sous traitement

  
• Totalité des études : bénéfice des statines vs placebo et bénéfice haute dose vs faible dose

  
• Statines hydrophiles


  Causent moins de symptômes musculaires car ne pénètrent pas dans les cellules musculaires
• Statines lipophiles


  Solubles dans les graisses, pénètrent dans cellules musculaires et pourraient causer plus de symptômes musculaires
• C'est baisser le LDL cholestérol qui est bénéfique, et non pas la molécule de statine en elle-même

  
• Ezetimibe


  Bloque le transfert des chylomicrons vers le foie. Induit une baisse du cholestérol assez marquée en association avec une statine : réduction supplémentaire de 17 % du LDL-cholestérol —> on arrive à une diminution de pratiquement 50%, il y a donc un bénéfice prouvé sur la morbidité (complications). Par contre, pas d'impact sur mortalité. Peut être donné seul pour des personnes intolérantes aux statines, 18% de réduction si donné seul

  
• Inhibiteur du PCSK9


  Anticorps monoclonal permettant d'éviter la destruction des récepteurs LDL
• Ezetimibe


  Bloque le transfert des chylomicrons vers le foie
• Ezetimibe en association avec une statine

  Induit une baisse supplémentaire de 17 % du LDL-cholestérol, on arrive à une diminution de pratiquement 50%