patofiza parcijala 1

• Ateroskleroza

  Sistemsko, hronično, progresivno, degenerativno, metaboličko, inflamatorno oboljenje arterijskog zida koje zahvata prvenstveno velike i srednje arterije

  
• Najčešće zahvaćene arterije


  • Aorta
  • Karotidne arterije
  • Koronarne arterije
  • Cerebralne arterije
  • Renalne arterije
• Faktori rizika za aterosklerozu

  • Urođeni
  • Stečeni

  
• Urođeni faktori rizika


  • Dob
  • Spol
  • Genetska predispozicija
• Stečeni faktori rizika


  • Hiperholesterolemija
  • Hipertenzija
  • Lp(a)
  • Diabetes mellitus (tip 2)
  • Pušenje
  • Smanjena fizička aktivnost
  • Pretilost
  • Psihološka obilježja
  • Imunoreakcija
  • Infekcije
  • Hiperhomocisteinemija
• Dinamika aterogeneze


  1. Disfunkcija endotela

  2. Subendotelna akumulacija lipoproteina

  3. Migracija i umnožavanje glatkih mišićnih stanica

  4. Produkcija ekstracelularnog matriksa i angiogeneza

  5. Progresija aterosklerotičnog plaka
• Proces ateroskleroze je u biti odgovor na oštećenje endotela i ima sve značajke upalne reakcije

  
• Započinjanje procesa ateroskleroze


  1. Aktivacija ili oštećenje endotelnih stanica

  2. Slobodni radikali kisika imaju centralnu ulogu

  3. Hiperholesterolemija i hipertenzija potiču proizvodnju slobodnih radikala

  4. Glikozilirane bjelančevine u šećernoj bolesti potiču proizvodnju slobodnih radikala

  5. Pušenje unosi slobodne radikale kisika
• Djelovanje slobodnih radikala


  1. Aktivacija transkripcijskih faktora

  2. Izražaj adhezijskih molekula na endotelnim stanicama

  3. Prodiranje LDL-a kroz endotel i oksidacija u subendotelnom prostoru

  4. Oksidirani LDL ima drugačija svojstva od LDL-a

  5. Oksidirani LDL potiče migraciju monocita i njihovu diferencijaciju u makrofage

  6. Makrofagi preuzimaju oksidirani LDL putem receptora čistača i postaju pjenušave ćelije
• Oksidirani LDL


  Ima drugačija svojstva od LDL-a. Oni su hemotaksični za monocite, citotoksični i imunogeni te ne ulaze u stance putem LDL receptora nego putem posebnih receptora čistača koji se nalaze na membranama makrofaga
• Oksidirani LDL


  1. Potiče endotelne stanice da luče hemokine (monocitni hemotaksični protein 1- MCP-1) i citokine (poticajni faktor kolonija makrofaga- MCSF)

  2. Dovodi do migracije monocita u subendotelni prostor i njihovu diferencijaciju u makrofage

  3. Hemotaktički dovodi do zadržavanja makrofaga u subendotelnom prostoru

  4. Ulazi u makrofage putem receptora čistača

  5. Makrofagi se pretvaraju u pjenušave ćelije
• Ulazak LDL-a u makrofage

  1. Aktivira te stanice

  2. One počinju sa lučenjem raznih citokina (PDGF, interleukini 1 i 6, TNF, transformirajući faktor rasta α i β)

  3. Citokini potiču izražaju adhezijskih molekula na endotelnim stanicama

  4. Dodatni monociti prijanjaju uz endotel
• Oksidirani LDL potiskuju sintezu enzima sintaze NO-a što posljedično dovodi do hipertenzije te samim tim i nastanak slobodnih radikala kisika
• U subendotelnom prostoru nalazimo i T limfocite u početnim fazama razvoja aterosklerotičnog plaka

  
• Citokini


  1. Potiču endotelne stanice na izražavanje sve većeg broja adhezijskih molekula

  2. Potiču proliferaciju glatkih mišićnih ćelija u tunici mediji
• Oksidirani LDL citotoksičnim učinkom oštećuje endotel krvnih sudova
• Oštećenje endotela


  1. Izlaže subendotelna tkiva različitim sastojcima krvi

  2. Smanjena je sinteza inhibitora agregacije trombocita, prostaciklina (PGI2)

  3. Povećana je sinteza pojačivača agregacije, tromboksana (TXA2) u trombocitima

  4. Uzrokuje sljepljivanje i nakupljanje trombocita i stvaranje mikrotromba

  
• Hiperlipidemija, a osobito hipertrigliceridemija, potiče sintezu inhibitora plazminogena -1 (PAI-1)
• Oksidirani LDL djeluju na receptore za faktor aktivacije trombocita (PAF)
• Pušenje izaziva aglutinaciju trombocita i smanjuje fibrinolitičku aktivnost
• PDGF


  1. Koji luče trombociti, potiče i sintezu receptora-čistača u mišićnim stanicama

  2. Mišićne stanice dobivaju izgled pjenušavih stanica
• Masna pruga


  Nakupina pjenušavih stanica koja je početni stupanj ateroskleroze

  
• Masne pruge mogu i nestati, ako se obnovi integritet endotela, a to omogućavaju očuvani fiziološki mehanizmi uklanjanja suviška holesterola iz stanica
• Ako se oštećenje ponavlja, a količina LDL-a u krvi povećava ili ostaje trajno povećana, opisana oštećenja se obnavljaju i napreduju
• Pjenaste stanice


  1. Propadaju apoptozom

  2. Iz njih izkaze tvari koje potiču umnožavanje glatkih mišićnih stanica i fibroblasta

  3. Fibroblasti u obliku kape počnu prekrivati lipidno središte nakupine
• U makrofagima se lipidi oksidiraju u toksične radikale (najviše perokside)
• Faktori rasta potaknuti slobodnim radikalima kisika

  1. Potiču u glatkim mišićnim ćelijama sintezu kolagena, elastina i mukopolisaharida

  2. Iz lipidne postupno nastaje fibrolipidna aterosklerotična nakupina tj. aterom ili ploča
• Zbog zadebljanja intime na mjestu oštećenja, tok krvi se mijenja, te nastaje daljnje oštećenje endotela i povećanje aterosklerotične nakupine
• U oštećenim endotelnim stanicama smanjeno stvaranje NO uzrokuje endotelnu disfunkciju i promiče agregaciju trombocita

  
• Aterosklerotične promjene


  1. Suzuju promjer arterije

  2. Dovode do hipoksije pripadnog tkiva

  3. Povećavaju krvni pritisak i mogućnost da tako promijenjena stijenka pukne i nastane krvarenje u tkivo

  4. Mogu dovesti do nastanka aneurizme

  5. Mogu kalcificirati, egzulcerirati ili tromb može začepiti krvni sud pa da nastane infarkt
• Nepostojani ateromi


  Ateromi koji se pretežno sastoje od lipida, imaju tanku vezivnu kapu s puno makrofaga ispunjenih lipidima, manje su otporni na mehanički pritisak pa lakše puknu
• Glavni uzrok pucanja kape ateroma su metaloproteaze makrofaga čije lučenje je potaknuto upalnim ćelijama koje razaraju oskudno vezivo kape ateroma
• Hipertrigliceremija


  Stanje povišene koncentracije triglicerida u krvi iznad 2,6 mmol/l, nekada čak i 25 mmol/l
• Lipidemija


  Predstavlja ulazak hilomikrona u krv što dovodi do zamućenja plazme
• Vrste hipertrigliceremije


  • Egzogena hipertrigliceremija (postprandijalna)
  • Endogena hipertrigliceremija (genetske prirode)
  • Sekundarne hiperlipidemije (povezane sa hiperholesterolemijom, šećernom bolesti, alkoholizmom, nefrotskim sindromom, trudnoćom, hipotireozom i sl.)
• Hiperlipoproteinemije


  Poremećaj u metabolizmu pojedinih lipoproteinskih čestica zbog pretjerane sinteze ili onemogućene razgradnje što dovodi do nakupljanja ovih čestica u krvi
• Vrste hiperlipoproteinemija


  • Primarne hiperlipoproteinemije (nastaju usljed nasljednih grešaka u metabolizmu lipoproteina)
  • Sekundarne hiperlipoproteinemije
• Hiperlipoproteinemija Tip 1


  Nasljedno oboljenje u kojem se javlja deficit lipoprotein lipaze zbog čega se hilomikroni nedovoljno odstranjuju iz krvotoka što dovodi do njihove akumulacije u plazmi
• Hiperlipoproteinemija Tip 2


  Autosomno dominantno nasljedno oboljenje kod kojeg se primarno javlja defekt LDL receptora
• Hiperlipoproteinemija Tip 3


  Nasljedna bolest kod koje se javlja defekt tj.abnormalnost apoE proteina, tako da jetra ne može da preuzima hilomikrone, LDL i VLDL