Diabetes mellitus

• Diabetic ketoacidosis (DKA) is characterized by hyperglycemia, metabolic acidosis, and the presence of ketones.
• Hyperosmolar nonketotic syndrome (HONKS) is characterized by severe dehydration, high blood glucose levels, but no significant amount of ketone bodies present.
• The pathophysiology of DKA involves insulin deficiency leading to increased lipolysis, decreased glycogenesis, and increased hepatic gluconeogenesis.
• Diabetes Mellitus

  Grupo de trastornos metabólicos frecuentes que comparten el fenotipo de la hiperglucemia

  
• Diabetes Mellitus


  • Deficiencia de la secreción de insulina
  • Disminución de la utilización de glucosa
  • Aumento de la producción de glucosa

  
• En Estados Unidos, la DM es la primera causa de nefropatía en etapa terminal (ESRD, end-stage renal disease), de amputaciones no traumáticas de extremidades inferiores y de ceguera en adultos

  
• Existen varios tipos diferentes de DM resultado de una interacción compleja entre genética y factores ambientales
• El trastorno de la regulación metabólica que acompaña a la DM provoca alteraciones fisiopatológicas secundarias en muchos sistemas orgánico. También predispone a enfermedades cardiovasculares

  
• Epidemiología de la DM


  • En 1985 se calculaba que había 30 millones de casos, en tanto en el 2017 se calculó en 415 millones
  • La Federación Internacional de Diabetes proyecta que 642 millones de individuos tendrán diabetes para el año 2040
  • La diabetes tipo 2 aumenta con mayor rapidez por el incremento en la frecuencia de obesidad y la disminución de la actividad física
  • La DM es reconocida por la morbilidad grave y mortalidad importante es la quinta causa de mortalidad a nivel mundial (5.1 millones de muertes en el 2013)
  • La prevalencia en Latinoamérica aumentó de 10 millones en 2010 a 26 millones en 2017
  • La incidencia de diabetes tipo 1 ha incrementado a una tasa de 3 a 5% por año en todo el mundo
  • En Estados Unidos, 9.4% de la población tiene diabetes y hasta 34% de los adultos tiene prediabetes
  • Se calcula que en todo el mundo más del 50% de los diabéticos no se ha diagnosticado
  • La DM aumenta con la edad y su prevalencia es similar en hombres y mujeres, pero las tasas de mortalidad son más elevadas en hombres
  • Existe una variación geográfica de DM tipo 1 y 2, influenciada por factores genéticos y ambientales
• Clasificación de la DM


  • Diabetes tipo 1: deficiencia completa o casi total de insulina
  • Diabetes tipo 2: resistencia a la insulina, menor secreción de insulina y mayor producción de glucosa
  • Otros tipos específicos de diabetes: defectos genéticos, enfermedades del páncreas exocrino, defectos en la acción de la insulina, endocrinopatías, inducida por fármacos o agentes químicos, infecciones, formas infrecuentes de diabetes inmunitaria, síndromes genéticos
  • Diabetes mellitus gestacional

  
• La diabetes tipo 1 se desarrolla como consecuencia de una respuesta autoinmunitaria contra las células beta productoras de insulina, mientras que la diabetes tipo 2 se caracteriza por grados variables de resistencia a la insulina, menor secreción de insulina y mayor producción de glucosa hepática

  
• Prediabetes


  Periodo de deterioro progresivo de homeostasis de la glucosa, previo al desarrollo de hiperglucemia que excede el umbral para el diagnóstico clínico de diabetes

  
• Diabetes MODY


  Diabetes hereditaria juvenil de tipo 2, se caracteriza por transmisión autosómica dominante, inicio precoz de hiperglucemia y trastorno de la secreción de insulina

  
• Criterios diagnósticos de DM


  • Hemoglobina glicosilada (HbA1c) igual o mayor a 6.5%
  • Glucosa plasmática en ayuno igual o mayor a 126 mg/dL
  • Glucosa plasmática a las 2 horas de una prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 g de glucosa igual o mayor a 200 mg/dL
  • Glucosa plasmática al azar igual o mayor a 200 mg/dL en presencia de síntomas clásicos de hiperglucemia

  
• Diabetes mellitus tipo 1

  Se desarrolla por autoanticuerpos contra antígenos de células beta pancreáticas o trastornos de la glucemia

  
• Diabetes hereditaria juvenil de tipo 2 (MODY)


  Subtipo de DM que se caracteriza por transmitirse por herencia autosómica dominante, inicio precoz de la hiperglucemia y trastorno de la secreción de insulina

  
• Categorías de tolerancia a la glucosa


  • Homeostasis normal de la glucosa
  • Homeostasis alterada de la glucosa
  • Diabetes mellitus

  
• Criterios diagnósticos de DM


  • Hemoglobina glicosilada (HbA1c) ≥6.5%
  • Glicemia de ayuno ≥126mg/dL
  • Glicemia ≥200mg/dL 2h poscarga de 75g de glucosa
  • Síntomas de hiperglicemia con glicemia aislada ≥200mg/dL

  
• Criterios diagnósticos de prediabetes


  • Glicemia en ayunas alterada (100-125mg/dL)
  • Tolerancia a la glucosa alterada (140-199mg/dL 2h poscarga)
  • HbA1c 5.7-6.4%

  
• Se recomienda el empleo generalizado de glucosa plasmática en ayunas y HbA1C como pruebas de detección de DM tipo 2

  
• Criterios diagnósticos de DM (según International Expert Committee)


  • Síntomas de diabetes + glicemia al azar >200mg/dL
  • Glicemia en ayuno >126mg/dL
  • HbA1c >6.5%
  • Glicemia 2h >200mg/dL en PTOG
• El grupo étnico puede tener impacto en la fiabilidad de las concentraciones de HbA1
• OGTT no se utiliza a menudo en la atención clínica sistemática, pero si se utiliza durante el embarazo para diabetes gestacional

  
• Espectro de la tolerancia a la glucosa


  • La diabetes tipo 1 sigue progresando y no hay manera de revertirlo, solo retrasarlo
  • En la diabetes tipo 2 se puede normalizar la glucosa o solo ser prediabéticos pero es muy difícil
  • El espectro va desde la tolerancia normal a la glucosa hasta los diferentes tipos de diabetes
  • Las variaciones en la tolerancia a la glucosa pueden ser bidireccionales en algunos tipos de diabetes

  
• Factores de riesgo de diabetes mellitus tipo 2


  • Antecedentes familiares
  • Sobrepeso/obesidad
  • Inactividad física
  • Raza/etnia
  • Prediabetes
  • Antecedentes de diabetes gestacional
  • Hipertensión
  • Dislipidemia
  • Síndrome de ovario poliquístico
  • Acantosis nigricans
  • Antecedentes de enfermedad cardiovascular

  
• Regulación de la homeostasis de la glucosa


  • El hígado produce y almacena glucosa
  • Los tejidos periféricos utilizan la glucosa como energía
  • La insulina es el regulador más importante del equilibrio metabólico
  • Otras hormonas y señales metabólicas también participan en el control de la glucosa

  
• Biosíntesis de la insulina


  1. Preproinsulina

  2. Proinsulina

  3. Insulina y péptido C

  
• Secreción de insulina


  • Glucosa entra a la célula, despolariza canales de ATP, entra calcio y se liberan gránulos secretores de insulina
  • Las incretinas (GLP-1 y GIP) estimulan la secreción de insulina cuando la glucemia rebasa el nivel de ayuno

  
• Sustancias liberadas por células neuroendocrinas


  Se utilizan para tratamiento de diabetes tipo 2, son liberadas después del consumo de alimentos cuando estos llegan al estómago e intestino, la mayoría son inhibidas por la enzima

  
• Características de la secreción de insulina


  • Modelo pulsátil de descarga de la hormona, ráfagas secretoras pequeñas cada 10 min superpuestas a oscilaciones de mayor amplitud de 80 a 150 min
  • Las células neuroendocrinas de las vías gastrointestinales liberan incretinas y amplifican la secreción de insulina estimulada por glucosa y suprimen la secreción de glucagón
  • Estas incretinas son: Péptido similar al glucagón 1 (GLP 1) y el péptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP), estimulan la secreción de insulina solo cuando la glucemia rebasa el nivel de ayuno

  
• Glucosa


  Regulador esencial de la secreción de insulina por las células beta pancreáticas, aunque también ejercen su influencia aminoácidos, cetonas, diversos nutrientes, péptidos gastrointestinales y neurotransmisores

  
• Secreción de insulina


  1. Glucosa es introducida en la célula beta por un transportador facilitador de glucosa

  2. La fosforilación de la glucosa por glucocinasa es el paso limitante de la velocidad que controla la secreción de insulina regulada por glucosa

  3. El metabolismo de la glucosa-6-fosfato por la vía de la glucólisis genera ATP que inhibe la actividad de un conducto del K+ sensible a ATP, la inhibición de este conducto del K+ induce la despolarización de la membrana de la célula beta, lo que abre conductos del calcio dependientes de voltaje y estimula la secreción de insulina

  4. El péptido 1 similar a glucagón (GLP-1) y el péptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP) se unen a receptores específicos en las células beta para estimular la secreción de insulina a través de la producción de AMP cíclico, pero este efecto ocurre sólo cuando las concentraciones de glucosa se encuentran por arriba de las concentraciones en ayuno, también suprimen la producción y secreción del glucagón

  
• Acción de la insulina


  • Convierte glucosa en glucógeno
  • Facilita la utilización de glucosa en tejidos periféricos
• Una vez que se secreta la insulina hacia el sistema venoso portal, casi 50% de ella es removida y degradada en el hígado

  
• Señalización de la insulina


  1. La insulina que no extrae el hígado llega a la circulación general donde se une en receptores de sus sitios blanco

  2. La insulina que se une a su receptor estimula la actividad intrínseca de tirosina cinasa, lo que da por resultado autofosforilación del receptor y reclutamiento de moléculas de señalización intracelulares, como los sustratos del receptor de insulina (IRS)

  3. Estas proteínas adaptadoras y otras inician una cascada compleja de reacciones de fosforilación y desfosforilación, que en último término provocan los amplios efectos metabólicos y mitógenos de la insulina

  
• Diabetes mellitus tipo 1


  Es consecuencia de interacciones de factores genéticos, ambientales e inmunológicos, que culminan en la destrucción de las células beta del páncreas y la deficiencia de insulina

  
• Fisiopatología de la diabetes tipo 1


  1. Factores genéticos + factores ambientales = activación inmunológica = destrucción de células beta del páncreas = diabetes

  2. Principal gen de predisposición a la DM: HLA del cromosoma 6, contiene genes que codifican las moléculas del MHC II que presenta el antígeno a los linfocitos T colaboradores

  3. Inicio de la reacción inmunitaria (insulitis): Anticuerpos contra células de los islotes, linfocitos activados en los islotes, linfocitos T que proliferan cuando son estimulados con proteínas de los islotes, liberación de citocinas en el seno de la insulinitis

  
• Inmunomarcadores de diabetes tipo 1

  • Autoanticuerpos contra las células de los islotes
  • Autoanticuerpos contra el ácido glutámico GAD 65
  • Autoanticuerpos tirosinfosfatasa ACI 512
  • Autoanticuerpos contra la insulina AACI
  • Autoanticuerpos contra transportador de zinc específico de las células beta Znt 8

  
• Diabetes tipo 1


  • Puede desarrollarse a cualquier edad, comienza con mayor frecuencia antes de los 20 años
  • En la mayor parte de los individuos con DM tipo 1, aunque no en todos, existe evidencia de autoinmunidad contra los islotes
  • Disminución transitoria de la función de las células beta y de su volumen preceden al desarrollo de la DM tipo 1
  • En individuos susceptibles, el proceso autoinmunitario parece ser desencadenado por estímulos infecciosos o ambientales

  
• Etapas de la diabetes tipo 1


  • Etapa 1: Desarrollo de dos o más autoanticuerpos contra las células de los islotes, pero con conservación de la normoglucemia
  • Etapa 2: Autoinmunidad continua y el desarrollo de trastornos de la glucemia
  • Etapa 3: Desarrollo de hiperglucemia que excede los criterios diagnósticos para la diabetes