Hépatite

• Virus capables de donner des hépatites

  • Virus potentiellement hépatotropes
  • Virus avec un tropisme hépatique exclusif ou dominant
• Virus des hépatites


  • Virus des hépatites A
  • Virus des hépatites B
  • Virus des hépatites C
  • Virus des hépatites D
  • Virus des hépatites E
• Les méthodes diagnostiques et d'étude des virus des hépatites reposent sur des techniques sérologiques et de biologie moléculaire
• Les lésions hépatiques observées sont liées à leurs effets viraux cytopathogènes mais surtout à la réaction immunitaire de l'hôte
• Virus des hépatites


  • Certains (B, C, D ainsi que E parfois chez l'immunodéprimé) peuvent donner une hépatite chronique, grevée de complications à long terme dont la cirrhose et le cancer primitif du foie
• Hépatites aiguës


  Généralement de forme ictérique d'évolution bénigne caractérisée par une cholestase intra-hépatique, d'urines foncées, de selles décolorées, de prurit. Ictère et asthénie durent généralement 2 à 6 semaines
• Hépatite aiguë grave ou fulminante


  Liée à une nécrose massive ou sub-massive du parenchyme hépatique, secondaire à une réponse immunitaire de l'hôte infecté trop importante, se traduisant par des signes d'insuffisance hépatique et des troubles neurologiques. 90% mortalité
• Hépatites chroniques


  Souvent asymptomatiques mais pouvant évoluer vers des tableaux de cirrhose ou de carcinome hépatocellulaire
• Virus de l'hépatite A (VHA)


  Virus nu à ARN de la famille des Picornaviridae, extrêmement résistant dans le milieu extérieur
• Transmission du VHA


  Interhumaine féco-orale, importante contagiosité, contamination par les mains, l'eau contaminée par les matières fécales, les aliments
• Le VHA est ubiquitaire mais endémique dans les pays du Sud, il existe actuellement une recrudescence de diagnostic d'hépatite A aigüe chez les hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes
• Hépatite A


  Aiguë uniquement, risque d'hépatite fulminante faible, passage à la chronicité inexistant
• Diagnostic de l'hépatite A


  Repose sur la mise en évidence des IgM anti-VHA, l'hépatite A est une maladie à déclaration obligatoire
• Il n'existe pas de traitement curatif de l'hépatite A, le traitement est symptomatique
• Prévention de l'hépatite A

  Vaccin à virus inactivé recommandé dans certaines situations, nécessité d'insister sur les mesures préventives reposant sur la prévention du péril fécal
• Virus de l'hépatite B (VHB)

  Classé parmi les Hepadnaviridae, a un génome ADN, la particule virale infectieuse est appelée particule de Dane, composée d'une capside ou core contenant le génome et entourée d'une enveloppe virale constituée d'AgHBs, l'AgHBe est aussi sécrété
• Cycle viral du VHB

  1. Le virus se fixe à la surface des hépatocytes pour être endocyté via le récepteur NTCP

  2. Après endocytose, la nucléocapside virale migre jusqu'au noyau et libère le génome viral qui entre dans le noyau

  3. L'ADN viral, partiellement double brin, est alors réparé pour devenir totalement double brin et se condense sous forme d'ADNccc

  4. L'ARN pré-génomique va être encapsidé puis être rétro-transcrit en ADN génomique par l'ADN polymérase virale
• Le VHB n'est pas un virus cytopathogène, c'est la réponse immune de l'hôte qui est responsable de la cytolyse et qui va déterminer l'expression clinique
• Modes de transmission du VHB

  Sexuel, parentéral (sang/seringues) non professionnel et professionnel, transmission mère-enfant
• L'arrivée de la vaccination systématique des personnels à risque a transformé la situation concernant la transmission parentérale professionnelle du VHB
• à risque


  • Transmission sexuelle : le VHB est présent dans les sécrétions génitales et cette infection fait partie des IST
  • Transmission parentérale (Sang/Seringues) non professionnelle : le VHB est très répandu chez les usagers de drogue par voie intraveineuse (partage des seringues), la contamination est également possible par piercing, rasage, tatouage...
  • Transmission parentérale (Sang/Seringues) professionnelle : une piqûre d'un personnel soignant avec une aiguille ayant servi pour un malade infecté expose à un risque d'infection du personnel non vacciné d'environ 30 % (contre 3% pour le VHC et 0,3% pour le VIH), ce haut risque est expliqué par la résistance du virus et ses titres élevés dans le sang. L'arrivée de la vaccination systématique des personnels à risque a heureusement transformé la situation. La transfusion est aussi à risque mais la recherche des marqueurs sérologiques (AgHBs produit en large excès par le virus) et la détection du génome viral depuis 2010 permettent de bien contrôler ce risque
  • La transmission mère-enfant est très importante par sa fréquence et sa gravité à long terme. Ce paragraphe sera traité dans le chapitre « infections materno-fœtales »
• En termes d'épidémiologie, la France est un pays de faible endémicité du VHB, la vaccination des personnes à risque et les programmes de prévention tels que les échanges de seringues permettent de contrôler la maladie. La transmission sexuelle est devenue la première cause d'infection VHB. La vaccination obligatoire des nourrissons depuis 2018 doit permettre de diminuer encore son incidence.
• En France, les recommandations de dépistage sont les suivantes : Obligatoire : Donneurs de sang, d'organes, de tissus ou de cellules. Femmes enceintes au cours du premier bilan de grossesse (ou rattrapage au 6ème mois) Recommandé : Sujets contacts d'un malade ayant une hépatite B, Sujets ayant une augmentation des transaminases, Sujets ayant des facteurs de risque d'infection : Transfusion sanguine, Toxicomanie, Exposition nosocomiale, Prisonnier, Migrant, zone d'endémie, Partenaires sexuels multiples
• Dans le monde, la prévalence du VHB s'élève à 257 millions de porteurs chroniques.
• Hépatite aiguë sans passage à la chronicité


  95% des cas chez l'immunocompétent adulte, seulement 5% des nouveau-nés ou jeunes enfants. Incubation en moyenne de 3 mois (2 semaines à 6 mois), l'AgHBs apparaît dans le sang en moyenne un mois après le comptage et avant l'augmentation des transaminases hépatiques ALAT et de l'ictère. Il persiste environ deux mois et disparaît, suivi par l'apparition des Ac anti-AgHBs.
• Infection chronique


  5% des sujets adultes infectés (95% des nouveau-nés et jeunes enfants). On définit le portage chronique du VHB par la persistance de l'AgHBs au-delà de 6 mois. Dans 1/3 des cas, ce portage chronique se fait sans aucune lésion hépatique (réponse nulle), les sujets sont des porteurs "inactifs" avec des transaminases normales et une réplication virale faible ou indétectable. Dans 1/3 des cas, ce portage chronique s'accompagne de lésions histologiques stables et sans gravité, réalisant l'hépatite chronique persistante. Dans 1/3 des cas, les lésions sont évolutives (hépatite chronique active), et peuvent conduire à une cirrhose, puis un cancer primitif du foie. L'évolution de la cirrhose se fait vers le cancer du foie dans 30 à 50 % des cas après 10 à 40 ans d'évolution (incidence 3 à 5% par an).
• Hépatite fulminante


  1% des infections, élimination du virus et des hépatocytes infectés avec une nécrose hépatocellulaire massive.
• Il existe de nombreux marqueurs sérologiques différents (système HBs [Ag et Ac] et HBe [Ag et Ac] et Ac HBc [IgG et IgM]) dont la cinétique est représentée (figure 4 et 5) en fonction du caractère aiguë ou chronique de l'infection
• Marqueurs de dépistage systématique du VHB

  • Ag HBs
  • Ac anti-HBs
  • Ac anti-HBc
• Ag HBs


  Marque l'infection par le VHB
• Ac anti-HBs


  Marque la réponse immunitaire efficace
• Ac anti-HBc


  Marqueur d'un contact (infection résolutive ou non) avec le VHB
• Les marqueurs virologiques prescrits en cas d'hépatites chroniques sont : l'ADN VHB, l'Ag HBs (+), l'AgHBe et les Ac anti-HBe. Pour rappel, la chronicité est définie par la persistance de l'Ag HBs pendant plus de 6 mois. Les AgHBe et Ac anti-HBe sont des marqueurs indirects de la réplication virale.
• Molécules qui ciblent l'ADN polymérase virale qui porte une activité de transcription inverse

  Entécavir, ténofovir
• Le traitement de l'hépatite fulminante reste la transplantation hépatique en urgence.
• Vaccin recombinant


  Constitué d'AgHBs purifié, obligatoire pour les professions médicales et chez les nourrissons, recommandé chez les autres personnes exposées, et en rattrapage chez les enfants non vaccinés avant l'âge de 16 ans. Le schéma vaccinal recommandé est « 0-1-6 » : trois injections à 0, 1 et 6 mois. Aucun rappel n'est ensuite nécessaire.
• Immunoglobulines spécifiques anti-AgHBs


  Indiquées dans deux situations : la sérovaccination d'un nouveau-né de mère AgHBs positif, la sérovaccination d'un sujet exposé (piqûre, projection de sang...) et non vacciné ou non répondeur au vaccin.
• Virus delta ou virus de l'hépatite D (VHD)


  Très petit virus défectif à ARN enveloppé. Sa particule virale est composée de protéines qui lui sont propres et de l'enveloppe du VHB (AgHBs). Ce virus est donc incapable de se multiplier sans le VHB. Il peut donc s'agir d'une surinfection intervenant sur une hépatite B chronique déjà présente ou d'une co-infection du patient par les deux virus en même temps.
• La gravité du VHD réside dans l'aggravation du pronostic de l'infection par l'hépatite B qu'il provoque : risque accru d'hépatite fulminante et cancer du foie.
• La recherche d'une infection par le VHD doit se faire chez tous les porteurs d'AgHBs. La démarche diagnostique repose sur la détection des anticorps IgG anti-VHD, dans le sérum. En cas de séropositivité VHD, la recherche et la quantification du génome viral ARN VHD par RT-PCR permettra d'évaluer l'infection par le VHD (guérie ou active).