Traitements de suppléance et grossesse

• Traitements de suppléance en néphrologie

  • Transplantation
  • Dialyse
  • Hémodialyse
  • Dialyse péritonéale
• Transplantation rénale


  Solution théoriquement idéale mais implique un traitement immuno-suppresseur à vie + suivi médical strict et nombre de greffon < nombre de candidats à la greffe
• Sources de greffon


  • Donneur vivant
  • Donneur décédé en état de mort encéphalique
  • Donneur décédé après arrêt circulatoire
• Survie à 10 ans : Donneur décédé 75-80% (patient), ± 60% (greffon) ; Donneur vivant 85-90% (patient), ± 75% (greffon)
• Traitement immuno-suppresseur


  But préventif et curatif de rejet, sans traitement rejet inéluctable, tous exposent à des complications toxiques, infectieuses et néoplasiques liées à l'immunosuppression, ne jamais arrêter, monitoring pharmacologique si marge thérapeutique étroite, interférences médicamenteuses, traitement adapté
• Effets secondaires du traitement immuno-suppresseur

  • HTA
  • Diabète
  • Diarrhée
  • Dyslipémie
  • Anémie
  • Néphrotoxicité
  • Ostéopénie
  • Alopécie
  • Tremblement
• Traitement immuno-suppresseur couramment utilisé

  • Ciclosporine ou tacrolimus
  • Mycophénolate mofétil ou Azathioprine
  • Glucocorticoïdes
  • Aspirine
  • Calcium
  • Vitamine D
• Rejet de greffon


  Indicateur = augmentation asymptomatique de la concentration plasmatique de créatinine, diagnostic selon clinique et biopsie, traitement aigu par glucocorticoïdes IV à forte doses
• Compatibilité donneur-receveur


  • Compatibilité ABO (compatibilité sanguine)
  • Compatibilité HLA (compatibilité "typage" tissulaire)
  • Cross-match (vérification si le receveur a des anticorps contre le donneur)
• Conditions pour envisager une transplantation rénale

  • Espérance de vie d'au moins 5 ans
  • Risque opératoire non prohibitif
  • Pas de contre-indication aux immunosuppresseurs
  • Préparation à la transplantation ok
  • Discussion approfondie avec le néphrologue
• Durée d'attente moyenne = 2 ans, délais les plus longs pour le groupe O et les hyperimmunisés, délais les plus rapides quand dialyse devenue techniquement impossible
• Vaccins recommandés avant transplantation

  • Grippe 1x/an
  • Pneumocoque
  • Haemophilus influenzae
  • Diphtérie Tétanos
  • Hépatites A et B
• Greffon d'un donneur vivant

  Apparenté directement ou émotionnellement, démarche spontanée et motivation altruiste, en bonne santé, ABO compatible, consentement éclairé
• Conséquences pour le donneur vivant : risque vital minime mais pas nul, hospitalisation, douleur, convalescence, mais le rein restant s'hypertrophie et les frais médicaux sont à charge de la mutuelle du receveur
• Conséquences pour le receveur d'un greffon de donneur vivant

  Greffe programmable, préparation possible, temps d'ischémie total réduit, meilleur pronostic
• Possibilité d'échange anonyme de greffons entre couples donneur/receveur belges via le programme national d'échange (LDEP)
• Gestion des greffons via un donneur décédé

  Inscription des receveurs sur liste d'attente "Eurotransplant", bilans médicaux réguliers, urgence 1 si dialyse techniquement impossible, receveur doit rester joignable 24/7
• Aspects médico-légaux du don d'organe de donneur décédé


  Consentement présumé, possibilité de déclaration anticipée de "Donneur d'organe" ou de "Refus de don", gratuité et anonymat du don
• Catégories de donneurs décédés après arrêt circulatoire (Maastricht)

  • ARCA survenu ou constaté à l'arrivée à l'hôpital
  • RCP infructueuse
  • Arrêt du soutien vital artificiel décidé par l'équipe et la famille
  • ARCA impromptu chez patient en état de mort cérébrale avéré ou supposé
• Procédure pour un donneur décédé

  1. Décès constaté et signé par 3 médecins

  2. Accord du Parquet en cas de mort violente ou suspecte

  3. Vérification du registre national

  4. Maintient homéostasie

  5. Examens pour évaluer la qualité des organes

  6. Infos communiquées à Eurotransplant

  7. Choix des receveurs sur base d'un score à plusieurs critères

  8. Prélèvement des organes
• Critères déterminant l'ordre de priorité des receveurs de rein

  • Degré de compatibilité HLA
  • Rareté du phénotype HLA
  • Présence d'anticorps anti-HLA
  • Durée d'attente
  • Distance entre le centre donneur et le centre receveur
  • Balance nationale importation/exportation de greffon
  • Âge du receveur (>65 ans)
• Résultats d'autant meilleurs que pas de dialyse préalable, % de compatibilité donneur-receveur élevé, qualité du greffon et de l'acte chirurgical, et temps d'ischémie totale réduit
• Principales complications post-transplantation


  • Hémorragie, défaut de suture, éventration, infection, abcès
  • Thrombose, sténose, nécrose
  • Perte de sensibilité
  • Nécrose tubulaire aiguë
  • Rejet aigu du greffon
  • Infections (surtout urinaires)
• Suivi post-transplantation


  Meilleure liberté alimentaire que sous dialyse, équilibrée et éviter hyper/déshydratation, automesures de température, poids, pression artérielle, diurèse, hygiène corporelle et soins dentaires, prudence face aux infections
• Hémorragie, défaut de suture, éventration, infection, abcès


  Complications précoces (1ère année post greffe)
• Thrombose


  Complications précoces (1ère année post greffe)
• Sténose


  Complications précoces (1ère année post greffe)
• Nécrose


  Complications précoces (1ère année post greffe)
• Perte de sensibilité


  Complications précoces (1ère année post greffe)
• Nécrose tubulaire aigue


  Complications précoces (1ère année post greffe)
• Dans les heures qui suivent la transplantation


  Le nouveau tarde à reprendre sa fonction d'excrétion
• 10-20% des greffes de donneurs décédés
• Dialyse en attendant récupération

  1. 15j
• Rejet aigu du greffon

  Le système immunitaire se défend contre l'organe étranger
• Infections


  Risque accru en raison de l'immunosuppression
• Le plus fréquent = infection des voies urinaires
• Eviter l'hyper- et dés-hydratation

  1,5 – 3L/jour
• En cas de canicule

  Il peut être utile de stopper les diurétiques
• Automesures


  • Température (min 2x/j)
  • Poids (matin)
  • Pression artérielle (régulièrement)
• Idéal< 135/85