Isoinmunizacion

• Enfermedad hemolítica del feto y el RN (EHFR)

  Condición caracterizada por incompatibilidad de grupo sanguíneo entre la madre y el feto, que lleva a la destrucción de eritrocitos fetales y anticuerpos maternos

  
• Tipos de incompatibilidad


  • Incompatibilidad ABO
  • Incompatibilidad de Rh
  • Incompatibilidad del sistema del grupo sanguíneo Kell

  
• Incompatibilidad ABO


  • Presente en 20% de embarazos
  • Solo 5-10% de neonatos son sintomáticos

  
• Incompatibilidad de Rh


  • Enfermedad hemolítica en la que los anticuerpos Rh de madres Rh negativas se transfieren a un feto o recién nacido Rh positivo y provocan hemólisis
  • Raro si se realiza profilaxis anti-D de rutina

  
• La profilaxis anti-D puede disminuir el riesgo de aloinmunización materna desde aprox. 15% a 0,1% en una madre Rh negativa con un hijo Rh positivo
• Incompatibilidad del sistema del grupo sanguíneo Kell


  • Segunda causa más común de EHFR luego de incompatibilidad de Rh

  
• Factores de riesgo


  • Exposición materna a sangre fetal durante el embarazo
  • Procedimientos antenatales (ej. amniocentesis, cesárea, aborto inducido)
  • Complicaciones relacionadas con el embarazo (ej. embarazo ectópico, abruptio placentae)
  • Trauma

  
• Fisiopatología de incompatibilidad ABO


  1. Riesgo más alto: madre con grupo sanguíneo O y feto con grupo sanguíneo A o B

  2. Anticuerpos maternos (anti-A y/o anti-B) están presentes aún sin sensibilización, por lo que la hemólisis fetal podría ocurrir en el primer embarazo

  
• Fisiopatología de incompatibilidad de Rh

  1. Madre Rh negativa y RN Rh positivo

  2. Exposición materna a sangre fetal (hemorragia fetomaternal), genera la producción de anticuerpos IgM contra el antígeno Rh

  3. Con el tiempo, hay seroconversión a anticuerpos IgG (sensibilización)

  4. En embarazo posterior con RN Rh positivo → producción rápida de anticuerpos maternos IgG anti-D para los antígenos RhD fetales → Aglutinación de eritrocitos fetales por anticuerpos IgG con anemia hemolítica → riesgo de EHFR → posible hidrops fetalis

  
• Fisiopatología de incompatibilidad del sistema del grupo sanguíneo Kell


  Exposición materna al antígeno de Kell en embarazo previo a través de la placenta o por transfusiones de sangre → sensibilización y producción de anticuerpos maternos Anti-Kell → en embarazo posterior entran a circulación fetal (feto Kell-positivo) → destrucción de precursores de eritrocitos y eritrocitos → disminuye producción de eritrocitos y aumenta hemólisis → anemia fetal severa

  
• Manifestaciones clínicas prenatales


  • Hidrops fetalis
• Manifestaciones clínicas postnatales


  • Anemia neonatal
  • Hepatoesplenomegalia
  • Ictericia neonatal
  • Hipoxia

  
• La incompatibilidad ABO tiene una clínica mucho menos severa que la incompatibilidad de Rh
• Diagnóstico prenatal


  1. Ultrasonido → determinar hidrops fetalis

  2. Eco-doppler de vasos fetales → tasa de flujo aumentada indica anemia fetal

  
• Diagnóstico postnatal


  1. Prueba de Coombs (directa o indirecta)

  2. Positiva: incompatibilidad de Rh

  3. Negativa o débilmente positiva: incompatibilidad ABO

  
• Tratamiento prenatal


  • Transfusión sanguínea intrauterina
• Tratamiento postnatal


  • Anemia: Suplemento de hierro, si es necesario transfusión sanguínea
  • Hiperbilirrubinemia: Fototerapia, si es necesario, transfusión de intercambio con glóbulos rojos
  • Casos severos: Inmunoglobulina IV
• Prevención


  • Tamizaje: Tipificación ABO y Rh de la madre
  • Inmunoglobulina anti-D (RhoGAM)
• La prevalencia de Rh D-negativo varía según regiones (5% India - 15% USA)
• En lugares sin programas de profilaxis, 14% de los fetos son nacidos muertos y la mitad sufren de daño o muerte cerebral neonatal
• El uso rutinario de inmunoglobulina Rh D reduce el riesgo en embarazos de 13-16% a aproximadamente 0.5-1.8% en embarazos con riesgo alto

  
• El uso rutinario anteparto disminuyó el riesgo a 0.14-0.2%
• Aloinmunización


  Reacción inmunológica contra antígenos extraños que son distintos a los antígenos de las células del individuo
• Causas de aloinmunización Rh D

  • Aborto espontáneo
  • Embarazo ectópico
  • Sangrado antenatal
  • Parto
  • Toma de muestra de vellosidades coriónicas
  • Amniocentesis
  • Legrado obstétrico
  • Tratamiento quirúrgico de embarazo ectópico

  
• El volumen requerido para la exposición puede ser tan bajo como 0.1 mL o tan abundante como 30 mL
• Inmunoglobulina anti-D


  Una dosis profiláctica de 300 ug puede prevenir la aloinmunización de Rh D luego de la exposición hasta de 30 mL de sangre fetal Rh D-positiva o 15 mL de eritrocitos
• Recomendaciones de uso de inmunoglobulina anti-D


  • Administrar dosis única antenatal de 300 ug a la semana 28 de gestación
  • Administrar segunda dosis luego del nacimiento cuanto se confirma un Rh D como Rh positivo en el infante
  • No se recomiendan dos dosis antenatales

  
• Evaluación de exposición a sangre fetal

  1. Prueba de roseta: Detecta si se ha producido una hemorragia fetomaterna

  2. Prueba de Kleihauer-Betke o citometría de flujo: Determina la cantidad de sangre fetal

  
• Si se demuestra una cantidad de sangre fetal >30 mL o >15 mL de eritrocitos, se administra dosis adicional (8 viales) de Ig Anti-D

  
• Razones de falla para prevenir aloinmunización Rh D


  • Fallo en la administración de profilaxis antenantal en el tercer trimestre
  • Dosis insuficiente
  • Temporalidad de administración oportuna de Ig Anti-D luego de evento de sensibilización conocido durante el embarazo (o luego del nacimiento)

  
• Estudios para determinar dosis de Ig Anti-D

  1. Presencia de sangre fetal en la madre: tamizaje de eritrocitos rosetas

  2. Cantidad de sangre: test de Kleihauer-Betke o citometría de flujo

  3. Si se demuestra >30 mL o >15 mL de eritrocitos, se administra dosis adicional (8 viales) de Ig Anti-D

  
• Falla para prevenir aloinmunización Rh D


  • Fallo en la administración de profilaxis antenantal
  • Dosis insuficiente
  • Temporalidad de administración oportuna de Ig Anti-D
  • Hemorragia fetal-materna no reconocida

  
• A pesar de las recomendaciones, aproximadamente el 0.1-0.4% de las mujeres en riesgo se sensibilizan durante el embarazo

  
• Otra razón para la aloinmunización Rh D es la pequeña tasa (0.1–0.2%) de sensibilización espontánea a pesar de seguir el protocolo de profilaxis recomendado
• Potencial escasez de inmunoglobulina Anti-D

  • Inmunoglobulina anti-D se obtiene de donantes con altos niveles de anticuerpos anti-Rh D
  • Hubo preocupaciones en los años 90 sobre la disponibilidad futura
  • No se han informado escaseces desde entonces, pero no hay estimaciones publicadas sobre las necesidades futuras
• Costo efectividad de los programas de profilaxis

  • Estrategias de administración selectiva de inmunoglobulina Rh D en función del tipo de sangre del compañero son equivalentes en costos a la profilaxis sistemática
  • Determinación no invasiva del estado Rh fetal a través del análisis de ADN libre de células en plasma materno puede evitar administración innecesaria de inmunoglobulina anti-D
• Indicación de Ig Anti-D en embarazo sensibilizado


  • Determinar si anticuerpo anti D es inmune o pasivo
  • Si es por profilaxis previa, continuar profilaxis actual
  • Si por sensibilización, inmunoglobulina anti-D no es beneficiosa
• Paternidad


  • Tasa de no paternidad son aprox 3%
  • Si la paternidad es cierta y padre es Rh D negativo, profilaxis antenatal es innecesaria
  • Si no se conoce tipo de sangre del papá, profilaxis antenatal rutinaria sigue siendo opción preferida
• Interpretación de tipo de sangre D débil

  • Prevalencia varía según raza y etnia
  • Algunas personas expresan número reducido de antígenos Rh D normales
  • Solución es realizar tipificación genética molecular de Rh D

  
• Amenaza de aborto y profilaxis


  • Administración de inmunoglobulina anti-D es controvertida, no hay evidencia
  • Antígeno Rh D está presente en eritrocitos fetales desde 38 días después de fertilización
  • Se ha documentado hemorragia fetal-materna en 3–11% de mujeres con pérdida amenazada entre 7 y 13 semanas