13

• Anémie


  Zvýšená ztráta erytrocytů, se zvýšeným počtem retikulocytů
• Erytropoéza


  Funkční, vystupňovaná, aby kompenzovala zvýšený zánik erytrocytů
• Retikulocytóza


  Kompenzuje zkrácenou životnost erytrocytů; retikulocyty 0,005-0,015
• Příčiny hemolýzy z korpuskulární příčiny (vrozené poruchy, vada přímo v erytrocytu)

  • Porucha membrány
  • Porucha enzymatického vybavení
  • Hemoglobinopatie
  • Paroxysmální noční hemoglobinurie (PNH)
• Příčiny hemolýzy z extrakorpuskulární příčiny (mimo erytrocyt)

  • Autoimunitní
  • Mechanické - mikroangiopatické anémie
  • Toxické - Pb, voda, pavoučí a hadí jedy
  • Infekce - malárie, babezióza, těžké septické stavy
• Extravaskulární hemolýza


  Fyziologický proces; Poškozené erytrocyty, erytrocyty "označené" IgG, C3b složkou komplementu jsou vychytávány v monocyto-makrofágovém systému sleziny, jater, rozpad starých erytrocytů
• Metabolismus hemoglobinu při extravaskulární hemolýze


  Hemoglobin (vazba na haptoglobin): globin -> hem -> biliverdin -> bilirubin -> játra -> žluč -> urobilinogen -> urobilin -> stolice
• Intravaskulární hemolýza


  Patologický proces; IgM protilátky – kompletní aktivace komplementu, PNH, srpkovitá anémie; rozpad úplně zničených erytrocytů přímo v krevním oběhu/cévách a hemoglobin je uvolněn do krve vázající se na haptoglobin
• Metabolismus volného hemoglobinu při intravaskulární hemolýze

  Hb-haptoglobin -> vychytáván monocyto-makrofágovým systémem -> vyloučení ledvinami -> tubuly mění haptoglobin na hemosiderin nebo se dimery Hb oxidují na methemoglobin
• Volný hemoglobin


  Spotřebovává NO (má vazodilatační efekt) → spasmy hladkých svalů
• Rozvoj anémie


  Nerovnováha mezi zvýšenou tvorbou a zánikem erytrocytů
• Typy korpuskulární hemolytické anémie


  • Porucha membrány erytrocytů
  • Porucha metabolismu erytrocytů
  • Porucha struktury hemoglobinu
• Hereditární sférocytóza


  Vrozené, extravaskulární hemolýza, sférocyty v periferní krvi; AD dědičnost; Porucha membrány erytrocytů (systém proteinových vláken a tubulů sloužící k transportu látek, k opoře buňky) → Zvýšená propustnost membrány pro Na+, vyšší spotřeba ATP pro činnost Na+/K+ pumpy → energetické vyčerpání erytrocytu → Vznik sférocytů... abnormální erytrocyt kulovitého tvaru, není deformovatelný -> Zkrácené přežívání erytrocytů, jejich zánik ve slezině (monocyto-makrofágový systém = extravaskulární hemolýza)
• Hereditární sférocytóza


  • Velmi lehký i bezpříznakový průběh, transfuzní závislost, anémie, ikterus, splenomegalie, cholecystolithiáza; Akutní stavy: hemolytická krize - po nespecifických virových infektech, aplastická krize - infekce parvovirem
• Laboratorní nálezy u hereditární sférocytózy

  • Normocytární normochromní anémie + záchyt sférocytů v nátěru, zvýšené MCHC, snížená osmotická rezistence erytrocytů – deficit spektrinu a ankyrinu; Zvýšené retikulocyty; Zvýšený nepřímý bilirubin, LD, urobilinogen v moči, snížený haptoglobin; PINK test; Hyperplazie erytrocytární řady v kostní dřeni
• Paroxyzmální noční hemoglobinurie (PNH)


  Vzácné získané onemocnění, jediná získaná korpuskulární hemolytická anémie; Intravaskulární hemolýza, hemoglobinurie, trombóza, nedostatečnost kostní dřeně; Mutace PIG-A genu, chybění CD55/59 na povrchu buněk → chybí inhibitory komplementu; Aktivace komplementové kaskády vede k intravaskulární hemolýze
• Laboratorní nálezy u PNH

  • Normocytová, normochromní až mikrocytová hypochromní anémie, snížené leukocyty a trombocyty, zvýšené retikulocyty
• Příznaky PNH


  • Aktivace trombocytů komplementem – protrombotické naladění → Arteriální a žilní trombózy v neobvyklých lokalitách, Progredující renální insuficience, Plicní hypertenze
• Deficit glukózo-6-fosfátdehydrogenázy


  Vrozené, dědičné, vázané na X chromozom – postihuje muže, snížená aktivita enzymu G-6-PDH; Porucha pentozofosfátového cyklu (enzym glutathionového metabolismu) -> porucha přeměny glukozo-6-P za nedostatečného vzniku NADPH a glutationu -> hemoglobin nedostatečně chráněn před oxidací -> narušení membrány erytrocytu
• Klinické projevy deficitu G-6-PDH

  • Ikterus, bledost, tmavá moč, bolesti břicha a v bedrech; Po 5 - 7 dnech nárůst retikulocytů; Příčiny oxidačního stresu: léky, infekce, dekompenzovaný diabetes, požití bobů Vicia fava – favismus (středomoří)
• Laboratorní nálezy u deficitu G-6-PDH


  • Normocytární normochromní anémie, zvýšené retikulocyty, oxidovaný hemoglobin precipituje, tvoří Heinzova tělíska, zvýšený nepřímý bilirubin, LD, urobilinogen v moči, snížený haptoglobin
• Deficit pyruvátkinázy


  Vrozený nedostatek enzymu pyruvátkinázy (enzym glykolytického cyklu erytrocytů); AR dědičnost, možnost postižení 2 genů; Pyruvátkináza zabezpečuje přeměnu fosfoenolpyruvátu na pyruvát za vzniku ATP -> důležité pro pochody v buňce (ATP pumpa zabezpečující přenos aktivních látek na membráně erytrocytu) -> nedostatek vede k narušení, zničení erytrocytu ve slezině a fagocytóze v monocyto-makrofágovém systému
• Klinický průběh deficitu pyruvátkinázy

  • Heterogenní – žloutenka, aplastické krize z parvovirové infekce, nedostatku folátů
• Laboratorní nálezy u deficitu pyruvátkinázy


  • Hemoglobin až po 40 g/l, normocytární, zvýšené retikulocyty, anizocytóza, patologický test autohemolýzy – úprava přidáním ATP (ne glukozy), zvýšený nepřímý bilirubin, osmotická rezistence v normě, snížený haptoglobin
• Hemoglobinopatie S = srpkovitá anémie

  Dědičná, homozygotní nosiči abnormálního hemoglobinu S; Bodová mutace v β globinovém genu → snížená rozpustnost hemoglobinu v redukovaném stavu (po odevzdání O2) → zhoršená deformovatelnost erytrocytů -> vznik srpkovitého tvaru krvinky -> srpkovatění krvinek v periferních kapilárách -> stagnace krve -> pokles O2 ve tkáních; Po dlouhotrvající deoxygenaci hemoglobinu a srpkovatění dochází k ireverzibilním změně -> poškození erytrocytu -> dehydratace -> nárůst MCHC -> erytrocyt je odstraněn monocyto-makrofágovým systémem sleziny a jater, někdy se rozpadá intravaskulárně
• Klinické projevy srpkovité anémie

  • Zvětšená slezina, otoky nohou, poruchy CNS, postižení plic, hemolytická krize – infekce, dehydratace; Chronická intravaskulární hemolýza – protrombotické působení; Bolesti břicha
• Laboratorní nálezy u srpkovité anémie

  • Normocytární normochromní anémie, zvýšené retikulocyty, zvýšené leukocyty, anizocytóza, poikilocytóza (srpky), hyperplastická kostní dřeň (zvýšený počet buněk), extravaskulární a intravaskulární hemolýza, zvýšený bilirubin, zvýšený volný hemoglobin, snížený haptoglobin, snížená osmotická rezistence
• Imunitní extrakorpuskulární hemolytická anémie


  Poškození erytrocytů protilátkami
• Srpkovatění krvinek


  Deformovatelnost Ery -> vznik srpkovitého tvaru krvinky -> stagnace krve -> pokles O2 ve tkáních
• Poškození ery


  Po dlouhotrvající deoxygenaci Hb a srpkovatění dochází k ireverzibilním změně -> dehydratace -> narůst MCHC -> ery je odstraněn MMS sleziny a jater, někdy se rozpadá intravaskulárně
• Klinické příznaky srpkovité anémie

  • zvětšená slezina
  • otoky nohou
  • poruchy CNS
  • postižení plic
  • hemolytická krize – infekce, dehydratace
  • chronická intravaskulární hemolýza – protrombotické působení
  • bolesti břicha
• Laboratorní nálezy srpkovité anémie

  • normocytární normochromní anémie
  • ↑ retikulocyty
  • zvýšeny leuko
  • anizocytóza
  • poikilocytóza (srpky)
  • hyperplastická KD (zvýšený počet buněk)
  • extravaskulární a intravaskulární hemolýza
  • ↑ Bil
  • ↑ volný Hb
  • ↓ haptoglobin
  • ↓ osmotická rezistence
• Diagnostika srpkovité anémie


  ELFO Hb – průkaz HbS
• Extrakorpuskulární hemolytická anémie


  Příčina hemolýzy mimo erytrocyt; většinou získané
• Typy extrakorpuskulární hemolytické anémie


  • Imunitní
  • Neimunitní
• Imunitní extrakorpuskulární hemolytická anémie


  Poškození protilátkami
• Typy protilátek v imunitní extrakorpuskulární hemolytické anémii

  • IgG – zvýšená citlivost ery -> destrukce ve slezině
  • IgM – intravaskulární hemolýza aktivací komplementu
• Způsoby působení antierytrocytové protilátky

  • IgG neaktivující komplement: senzibilizované ery odstraněny ve slezině, extravaskulární hemolýza
  • Ery s C3b složkou komplementu se vážou na makrofágy jater -> extravaskulární hemolýza
  • Komplex Ag-Ab (ery-plasma) aktivuje komplement -> napadaní membrány ery -> uvolnění Hb -> intravaskulární hemolýza
• Příčiny imunitní extrakorpuskulární hemolytické anémie

  • Aloprotilátky – protilátky namířené proti Ag jiného organismu stejného druhu
  • Autoprotilátky – organismus tvoří protilátky proti vlastním ery = AIHA
• AIHA


  Autoimunitní hemolytická anémie