16

• Myeloproliferativní onemocnění


  Skupina neostře ohraničených jednotek, u nichž dochází k transformaci na úrovni kmenové hematopoetické buňky
• Myeloproliferativní onemocnění podle FAB klasifikace


  • Chronická myeloidní leukemie (CML)
  • Polycytemia vera (PV)
  • Esenciální (primární) trombocytemie (ET)
  • Idiopatická myelofibróza (IM) neboli idiopatická osteomyelofibroza (OMF)
• Chronická myeloidní leukemie (CML)


  Maligní klon charakterizovaný přítomností filadelfského chromozomu (Ph-chromozom), vzniká reciproční translokací chromosomů 9 a 22
• Chronická fáze CML


  1. Úbytek hmotnosti, noční pocení

  2. Splenomegalie (tlak v levém podžebří)

  3. Často náhodný nález (dárci krve, předpoperační vyš.)
• Akcelerovaná a blastická fáze CML

  1. Objevují se blasty, cytogenetická klonální evoluce

  2. Trombocytóza nebo trombocytopenie, anemie

  3. Zvětšující se splenomegalie a hepatomegalie
• Filadelfský chromozom


  Vzniká reciproční translokací chromosomů 9 a 22, translokace -> fúze breakpoint cluster region (BCR) genu na chr. 22 s ABL genem umístěném na chr. 9 -> výsledkem je bcr-abl fúzní gen a protein s tyrosinkinázovou aktivitou
• Krevní obraz CML


  • Leukocytóza, v rozpočtu všechny vývojové stupně granulocytů
  • Zvýšený počet trombocytů
  • Často vyšší bazofily, někdy mírná anémie
• Léčba CML


  1. Inhibitory tyrosinkinázy – první preparát: imatinib (Gleevec)

  2. Alogenní transplantace při nedostatečné odpovědi, resistenci nebo blastickém zvratu
• Monitorace léčby CML


  1. Hematologické parametry: počet leukocytů a trombocytů, diferenciální rozpočet, BM aspirace

  2. Cytogenetika: procento Ph-pozitivních mitóz v kostní dřeni, FISH

  3. Molekulární genetika (kvantitativní-PCR): počet BCR-ABL transkriptů
• Cíle léčby CML


  • Hematologická remise: normalizace krevního obrazu
  • Cytogenetická remise: vymizení Ph-chromozomu
  • Molekulárně genetická remise: nedetekovatelný BCR-ABL
• Esenciální trombocytémie (ET)


  Proliferace megakaryocytů a z toho resultující trvalá trombocytóza
• Typické vlastnosti Ph negativních myeloproliferací

  • Proliferace jedné nebo více hemopoetických linií
  • Riziko rozvoje fibrosy kostní dřeně a transformace do akutní leukémie
  • Splenomegalie
  • Riziko trombotických a hemorhagických komplikací
• Mutace genu pro Janus kinasu 2 (JAK2)


  Vyskytuje se u Ph negativních myeloproliferativních onemocnění, mutace (V617F) způsobuje aktivaci tyrosin kinázy, což ovlivňuje proliferaci, diferenciaci a přežití hemopoetických buněk a produkci cytokinů
• Klinické projevy esenciální trombocytémie

  • Sklon ke trombotickým a zároveň krvácivým komplikacím
  • Splenomegalie <50%
  • Erytromelalgie – záchvatovité zčervenání, pálení a bolest rukou a nohou
• Léčba esenciální trombocytémie


  1. Tromboredukční léčba: hydroxyurea, interferon alfa, anagrelid

  2. Prevence trombotických komplikací: aspirin (ASA)
• Polycytemia vera (PV)


  Klonální onemocnění na úrovni hemopoetické kmenové buňky charakterizované nekontrolovanou proliferací především erytroidní, ale i granulocytární a megakaryocytární linie
• Klinický obraz polycytemia vera

  • Bolest hlavy, slabost, pocení, váhový úbytek
  • Pruritus = svědění: 40 % (po koupeli či sprše)
  • Splenomegalie: 75 %, hepatomegalie - 30%
  • Hypertenze, bércové vředy, angina pectoris
  • Neurologická symptomatologie (závrať, bolest hlavy)
• Diagnostika polycytemia vera


  • Stanovení erytrocytární masy radioizotopovou metodou
  • Htk u mužů>0,600, Htk u žen >0,560
  • ↓hladina ferritinu a kyseliny listové, naopak ↑hladina vitaminu B12
  • Koncentrace erytropoetinu výrazně ↓↓
  • Splenomegalie, trombo>400x109/l, leuko > 10-12x109/l
• Léčba polycytemia vera


  1. Erytrodeplece, venepunkce, hydroxyurea, interferon α, anagrelid, protidestičkové léky

  2. V případě trombocytických komplikací trvalá antikoagulační léčba
• Primární (idiopatická) myelofibróza


  Chronická megakaryocytární granulózní myelóza, charakterizovaná klonální hemopatií (nadprodukce ery, leuko, trombo), fibrózou kostní dřeně a extramedulární hematopoezou
• Klinický obraz primární myelofibrózy

  • Anémie (slabost, únavnost, námahová dušnost)
  • Splenomegalie (dušnost, bolesti v břiše, portální hypertenze) -> často masivní
• Laboratorní nálezy primární myelofibrózy

  • Leukoerytroblastový nález v periferním krevním obraze (mladší elementy bílé i červené řady)
  • Dramatické změny v morfologii erytrocytů: anisocytóza, poikilocytóza, erytrocyty ve tvaru slzy
  • Anémie, normální nebo leukocytóza, zvýšené nebo snížené trombocyty
• Kostní dřeň při primární myelofibróze

  Zpočátku hyperplazie, v pokročilých stádiích fibróza s úbytkem hemopoezy (při biopsii dřeň obtížně aspirovatelná)
• Léčba primární myelofibrózy


  1. Alogenní transplantace kostní dřeně

  2. Chemoterapie (hydroxyurea, busulfan), IFN

  3. Substituční léčba

  4. JAK2 inhibitory (ruxolitinib, pacritinib)
• Diferenciální diagnostika primární myelofibrózy

  • CML (může mít fibrózu v kostní dřeni): rozlišení Ph chromozom či bcr/abl
  • Polycytemia vera a esenciální trombocytemie: rozlišení může být obtížné, 15-25 % postižených PV progreduje do postpolycytemické myelofibrózy
  • Hairy-cell leukemie
  • Sekundární myelofibróza: reakce na přítomnost některých nemocí