18

• Poruchy krevních destiček


  Mohou se projevit jako kvantitativní (abnormální počet) nebo kvalitativní (abnormální funkce)
• Kvantitativní poruchy


  • Trombocytopenie: Snížený počet destiček (<150 x 10^9/l)
  • Trombocytóza: Zvýšený počet destiček (>450 x 10^9/l)
• Kvalitativní poruchy


  • Dysfunkční destičky: Normální počet destiček, ale porucha jejich funkce
• Trombocytopenie


  Snížený počet destiček (<150 x 10^9/l)
• Příčiny trombocytopenie


  • Snížená produkce
  • Zvýšený zánik
• Klinické projevy trombocytopenie


  • Časné krvácení – lehká trombocytopenie (do 100 x 10^9/l)
  • Povrchové krvácení – středně těžká trombocytopenie (do 50 x 10^9/l)
  • Těžká trombocytopenie (<10 x 10^9/l): Riziko spontánního krvácení
• Diagnostika trombocytopenie


  • Krevní obraz: Měření počtu destiček
  • Periferní krevní nátěr: Morfologie destiček a přítomnost fragmentovaných erytrocytů (schistocyty) u TTP
  • Kostní dřeňová biopsie: Vyšetření megakaryocytů a hematopoetických buněk
  • Imunologické testy: Detekce protilátek proti destičkám (např. u ITP)
  • Funkční testy: Vyšetření agregace
• Zvětšená slezina
• Léčba trombocytopenie


  • Zaměřená na příčinu trombocytopenie
  • Léčba krvácivé diatézy (spontánní krvácivost)
• Vrozené trombocytopenie


  • Fanconiho anémie
  • Amegakaryocytová trombocytopenie
  • Mayova-Hegglinova anomálie
  • Von Willebrandův syndrom
• Získané trombocytopenie


  • Imunitní: Idiopatická trombocytopenická purpura, Heparinem indukovaná trombocytopenie, Evansův syndrom, Potransfuzní purpura
  • Neimunitní: Pseudotrombocytopenie, Aplastická anémie, Hematologicko-uremický syndrom, Trombotická trombocytopenická purpura, Diseminovaná intravaskulární koagulace DIC
• Idiopatická trombocytopenická purpura (ITP)

  Akutní forma: Návaznost na infekci (parvovirus B19), onemocnění dětského věku (2-7 let), trvá do 6 měsíců, počet trombo 20x109/l, léčení - intravenózní imunoglobuliny

  Chronická forma: Onemocnění vyššího věku, patologicky probíhající proces s tvorbou autoprotilátek proti trombocytům, léčení - imunosupresiva, později splenektomie a růstový faktor destiček
• Příznaky ITP


  Petechie – povrchové/slizniční krvácení s tendencí slévat se; závažnější u chronické formy
• Diagnostika ITP


  Opírá se o vyloučení jiné příčiny trombocytopenie a o klinický a laboratorní nález, protilátky proti trombocytům nejsou vždy prokazatelné, u dětí bývá leukocytóza s eosinofilií
• Léčba ITP


  • Postižení příčiny vzniku
  • Ovlivnění krvácivých projevů
• Heparinem indukovaná trombocytopenie (HIT)


  HIT I. typu = dnes heparinem asociovaná trombocytopenie: Přímý účinek vysokomolekulární frakce heparinu -> zvýšená agregace destiček -> zvýšená konzumpce -> snížení destiček, možné zjistit ihned po podání léku, nebylo nutné vysadit heparin

  HIT II. typu: Dochází k výraznějšímu poklesu trombo (o polovinu výchozí hodnoty nebo pod 50x109/l), příčinou jsou autoprotilátky proti komplexu [heparin + destičkový faktor 4 (antiheparinová funkce destiček)], důsledkem je aktivace, uvolňovací reakce a degranulace trombocytů, ke vzniku HIT II. typu dochází mezi 7.-10. dnem po zahájení léčby u prvoléčených nemocných
• Klinický obraz HIT


  Trombocytopenie, krvácení, trombóza, embolizační příhoda
• Diagnostika HIT


  • HIT-ELISA, SRA (serotonin release assay), HIPA test (heparin induced platelet activation), průtoková cytometrie
• Léčba HIT


  Vysazení heparinu (nedoporučuje se podávat ani nízkomolekulární hepariny)
• Pseudotrombocytopenie


  Zvýšené shlukování trombocytů vlivem imunoglobulinů – laboratorní fenomén (zjištění snížení trombo in vitro při jejich normální hodnotě in vivo), souvislost s antikoagulanciemi EDTA/citrát, pacient nekrvácí, nevyžaduje se léčba
• Diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC)


  Mechanismus: Systemická aktivace koagulační kaskády vedoucí k tvorbě mikrotrombů a následné konsumpci koagulačních faktorů a destiček

  Diagnostika: Prodloužené koagulační časy (INR, aPTT), nízký fibrinogen, zvýšené D-dimery, přítomnost schistocytů v periferní krvi

  Léčba: Léčba základního onemocnění, substituce krevních produktů (čerstvá zmražená plazma, destičky), antikoagulancia při nutnosti (heparin)
• Trombocytóza (zvýšený počet destiček)


  • Primární trombocytóza: Výskyt s myeloproliferativními chorobami

  Reaktivní trombocytóza (sekundární trombocytóza): Záněty a infekce, Nedostatek železa, Splenektomie, Chronické onemocnění
• Klinické projevy trombocytózy


  Trombózy: Infarkt myokardu, CMP, hluboká žilní trombóza

  Krvácivé komplikace: Důsledkem dysfunkčních destiček může být krvácení (např. krvácení z nosu, gastrointestinální krvácení)
• Diagnostika trombocytózy


  • Krevní obraz: Zvýšený počet destiček
• Léčba trombocytózy


  • Antikoagulancia a antiagregancia: Aspirin pro prevenci trombóz u pacientů s esenciální trombocytémií

  Cytoredukční terapie: Hydroxyurea, anagrelid, interferon-alfa pro snížení počtu destiček

  Léčba základního onemocnění: Léčba infekce, zánětu, odstranění zdroje zánětu
• Kvalitativní poruchy destiček (trombocytopatie)

  Funkční poruchy
• Vrozené poruchy


  • Glanzmannova trombastenie: Defekt glykoproteinu IIb/IIIa, což narušuje agregaci destiček

  Bernard-Soulierův syndrom: Defekt glykoproteinu Ib, který je nutný pro vazbu destiček k von Willebrandovu faktoru
• Získané poruchy


  • Provázejí choroby např: myeloproliferační syndrom, MDS (-> vychází z defektní megakaryopoezy), leukemie, renální/jaterní selhání
• Renální selhání


  Postiženy mechanismy: adheze, agregace, sekrece, interakce s endotelem, zvýšený požadavek na vWF, redukce vazby GP Ib/IIIa a fibrinogenu, nižší produkce tromboxanu A2, plošné ekchymózy, krvácení GIT, hematomy, léčba: dialýza
• Medikamenty navozená trombocytopatie


  Kyselina acetylsalicylová – ireverzibilní inhibice cyklooxygenázy acetylací jejího aktivního centra -> negativní ovlivnění kyseliny arachidonové

  Nesteroidní léky podobný účinek, jen reverzibilní

  Beta laktamová ATB: snížení schopnost agregace destiček stimulovanou ADP