20

• Plazmatická hemostáza


  Hemokoagulace, sekundární hemostáza, soubor mechanismů uplatňující plazmatický koagulační systém

  
• Stabilizace trombu


  Fibrinovou sítí

  
• Řízeno koagulačními faktory


  Koagulační kaskádou

  
• Fáze koagulace


  • Iniciační
  • Amplifikační
  • Propagační
• Iniciační fáze


  TF + FVIIa, vznik malého množství trombinu

  
• Amplifikační fáze


  Trombin aktivuje vnitřní faktory, zesílení koagulace

  
• Propagační fáze


  Přeměna fibrinogenu na fibrin

  
• Plazmatický koagulační systém


  Skupina dějů, které vedou ke vzniku zesíťovaného nerozpustného fibrinu

  
• Koagulace


  Komplexní enzymatický děj, jehož výsledkem je vytvoření nerozpustné fibrinové sítě, přeměna fibrinogenu na fibrin

  
• Plazmatické faktory


  • Koagulační faktory
  • Faktory fibrinolýzy
  • Přirozené inhibitory krevního srážení

  
• Aktivace plazmatického koagulačního systému

  Stykem s tkáňovým faktorem, kontaktem se subendotelovými strukturami

  
• Iniciace srážení krve


  Indukovaná exprese TF na povrchu monocytů, částečně i endotelu, vytvoření komplexu TF s FVIIa

  
• Tkáňový faktor


  Membránový protein, uplatňuje se jako spouštěč hemostázy při poškození tkání a jeho kontaktu s krví při krvácení

  
• FVII


  Sám o sobě neúčinný, aktivuje se pouze s TF
• Průběh a regulace iniciační fáze

  Vytvoření komplexu TF/FVIIa, aktivace dalších molekul FVII, FX, FIX

  
• Amplifikace srážení krve


  Vytvoření dostatečného množství komplexu protrombinázy, štěpení protrombinu na trombin

  
• Formace fibrinu


  Trombin působí na fibrinogen, odštěpení fibrinopeptidů, polymerizace fibrinu, zpevnění fibrinu účinkem FXIIIa

  
• Fibrinogen


  Molekula se 3 doménami, přeměna na rozpustný fibrin, vznik nerozpustného zesíťovaného fibrinu

  
• 1. dimer


  Marker přítomnosti sraženiny, negativní D-dimer znamená, že pacient nemá žilní tromboembolii

  
• Koagulační faktory


  • Glykoproteiny, mají charakter proenzymu a kofaktorů, v plazmě jsou v neaktivní formě, aktivují se strukturálními změnami
• Vitamin K


  Nutný pro karboxylaci gama-karboxyglutamového zbytku v koncové části molekuly faktoru, jeho nedostatek vede ke vzniku neaktivních PIVKA faktorů
• Fibrinogen


  Štěpen trombinem (koagulace) nebo plazminem (fibrinolýza), důležitý pro vazbu trombocytů, zvýšená hladina je trombofilní riziko

  
• Protrombin


  Jeho aktivní forma je trombin, hraje klíčovou roli v koagulaci, působí koagulačně i antikoagulačně
• Vitamin K


  Je nutný pro karboxylaci gama-karboxyglutamového zbytku v koncové části molekuly faktoru, pokud reakce neproběhne => faktor není schopen vazby na Ca2+ a fosfolipidy (PL) => chybí-li K vitamin (i při jeho sníženém množství) => vznikají koagulačně neaktivní faktory = tzv. PIVKA faktory (zbytky glutaminu zabraňují vazbě na negativně nabité fosfolipidy)
• Chybění, pokles nebo funkční nedostatečnost většiny faktorů (kromě FXII)

  Vedou ke krvácení
• Fibrinogen (FI)


  Je štěpen trombinem (jedná se o koagulační reakci) nebo plazminem (jedná se o fibrinolýzu), je důležitý pro vazbu trombocytů mezi sebou při primární hemostáze, vyšší než fyziolog. hladina (2-4 g/l) se považuje za trombofilní riziko, protein akutní fáze

  
• Protrombin (FII)


  Jeho aktivní forma = trombin, v koagulaci hraje klíčovou roli v mnoha funkcích, působí koagulačně i antikoagulačně: trombin štěpí fibrinogen na fibrin, trombin aktivuje kofaktory FV, FVIII, trombin aktivuje FXIII A FXI, trombin indukuje aktivaci krevních destiček

  
• Přeměna protrombinu na trombin

  1. Vnější cesta aktivace protrombinu: při porušení celistvosti cest => krev uniká z cévy a dostává se do okolních tkání => aktivace nastává stykem s tkáňovým faktorem

  2. Vnitřní cesta aktivace protrombinu: není porušena celistvost cév => aktivace nastává kontaktem se subendoteliálními strukturami (prekalikrein, HMWK, FXII, FXI, FIX)

  
• Dnes platí: cesty nejsou striktně odděleny, interagují v několika krocích, setkávají se na úrovni faktoru X, zbývající kroky jsou společné pro obě cesty
• Schéma vnější cesty koagulace

  Porušení kontinuity cév => krev je v kontaktu s produkty rozpadu buněk = s tkáňovým faktorem, vzájemná interakce složek: TF/FVIIa + FX (+Ca2+ + PL (fosfolipidy)) => FXa, FXa + FVa (+Ca2+ + PL) + FII => FIIa (trombin), FIIa + fibrinogen => fibrin

  
• Schéma vnitřní cesty koagulace

  Aktivace kontaktem při neporušené kontinuitě cév, sled dějů aktivací FXII po jeho kontaktu s poškozeným cévním povrchem, FXIIa postupně aktivuje FXI => FIX => FVIII, FVIIIa + Ca2+ + PL + FIXa => aktivuje FX => na FXa
• Obě cesty vnitřní i vnější vedou v konečné fázi k aktivaci FX
• Protrombinový komplex


  FXa + FVa + PL – fosfolipidový povrch + Ca2+ převádí protrombin na trombin

  
• Kalcium (FIV)


  Chlorid vápenatý (Ca2+), zásadní význam pro každou fázi hemostázy, u K-dependentních dělají připojení na kys. glumatové na PL
• Faktor V


  Glykoprotein, játra, kofaktor krevního srážení (ani v aktivované formě není enzymem), inhibitorem FV je APC (aktivní protein C), mutace FV – Leidenská mutace!!! -> FV má bodovou mutaci genu (záměna některé z bází => změna AMK), Aktivní protein C nemůže štěpit FVa – pacient má trombofilní dispozici (hemostáza pokračuje dál)
• Faktor VII


  Glykoprotein, vzniká v játrech za účasti vitaminu K, hlavní funkcí je přeměna FX na FXa, v dnešní době bylo prokázáno, že koagulace začíná spojením FVII s tkáňovým faktorem, nepřevádí pouze FX na FXa, ale aktivuje FIX na FIXa, je to tedy faktor, který propojuje vnitřní a vnější systém

  
• Faktor VIII (antihemofilický faktor A)

  V plazmě koluje navázaný na vWF, který jej chrání před biologickým štěpením aktivním proteinem C, pokud má působit v koagulaci, tak se osamostatňuje a zapojuje se do hemostázy, u faktoru VIII rozeznáváme dvě záležitosti: koagulační aktivita FVIII – FVIII:C, antigen – FVIII:Ag, poměr FVIII k vWF v plazmě je 1:1 a tento poměr zůstává zachován i při změnách hladiny vWF => dojde ke snížení faktoru VIII u von Wilebrandovy choroby, nezbytnost faktoru VIII pro krevní srážení => funkční nedostatečnost nebo nedostatek vede k těžkému krvácivému defektu – hemofilii A

  
• Faktor IX


  Glykoprotein, vzniká v játrech za účasti vitaminu K, nedostatek FIX se projevuje jako hemofilie B

  
• Faktor X


  Je to glykoprotein a vzniká v játrech za účasti vitamínu K, je to klíčový faktor hemokoagulace
• Faktor XI


  Předchází tromboplastinu, je aktivován při kontaktní fázi plazmatického koagulačního procesu