24

• Hypokoagulační stavy


  Choroby projevující se krvácivými příznaky
• Proces krevního srážení


  Vazokonstrikce -> zmenšení krevní ztráty -> tvorba primární destičkové zátky -> začne váznut tvorba fibrinové sítě zpevňující primární destičkovou zátku -> hemofilik bez léčby není schopen vytvořit pevné, nepropustné koagulum
• Obecné projevy hypokoagulačních stavů

  • Kožní: petechie, hematomy, sufuze
  • Slizniční: epistaxe, metrorhagie, hematurie
  • Kloubní, tkáňové
• Vrozené hypokoagulační stavy


  • Vaskulopatie = onemocnění cév
  • Trombocytopatie = stav, při kterém z důvodu vnitřní poruchy selhává funkce trombocytů
  • Koagulopatie = krvácivé stavy
• Koagulopatie


  Krvácivé stavy způsobené sníženou koncentrací nebo aktivitou plazmatických koagulačních faktorů
• Koagulopatie


  • Typický klinický obraz: spontánní krvácení do tkání a kůže, tvorba hematomů
  • Stupeň krvácení závisí na poklesu koagulační aktivity faktoru
  • Při poklesu pod 1 % => těžké krvácení (jinak mírnější, nebo jen při chirurgickém zákroku)
  • Diagnóza se stanoví přímým vyšetřením hladiny faktoru
  • Při terapii se většinou podávají krevní deriváty
• Hemofilie


  Nevyléčitelná vzácná dědičná choroba s nedostatkem plazmatických faktorů
• Typy hemofilie


  • Hemofilie A – defekt FVIII
  • Hemofilie B – defekt FIX
• Hemofilie


  • Pacient má dlouhé APTT, korekčním testem se zkoriguje => deficit faktorů vnitřní cesty (FVIII, FIX, FXI, FXII)
  • Dědičnost nemoci je recesivní, vázaná na pohlavní chromozom X -> ženy s postiženým chromozomem X jsou přenašečky
  • Nemocní hemofilií jsou především muži, u žen se vyskytuje pouze sporadicky
• Chromozóm XH


  Zodpovědný za to, že játrům zcela chybí nebo dostávají porušenou informaci o proteosyntéze koagulačního faktoru VIII nebo IX, takže játra buď koagulační faktor vůbec neprodukují nebo jej syntetizují málo
• Hemofilie


  • Zajímá nás rozsah postižení, klinický průběh onemocnění + hladina FVIII + poměr FVIIIC (koagulační aktivita FVIII): FVIIIAg (antigen FVIII --> vypovídá o jeho množství)
  • V koagulační kaskádě zasahují FVIII a FIX na stejné úrovni => při aktivaci FX na FXa
• Typy hemofilie dle koagulační aktivity

  • Těžká hemofilie – koagulační aktivita faktoru je nižší než 1% normála
  • Středně těžká hemofilie – koagulační aktivita faktoru je 1 – 5% normála
  • Lehká hemofilie – koagulační aktivita faktoru je 5 – 25% normála
• Norma zdravého jedince


  Aktivita faktorů 50 – 150 %
• Lehká a středně těžká hemofilie

  • Pacient nemá spontánní krvácivé projevy, ale po úrazu či operaci není schopen vytvořit kvalitní koagulum, a proto musí být tvorba koagula podpořena substituční léčbou
• Nedostatek FVIII /IX


  Vede k zeslabené produkci fibrinu, a proto hemofilik není schopen bez substituční léčby vytvořit dostatečně pevnou a nepropustnou hemostatickou zátku, po poranění rána stále krvácí a vytržení zubu bez substituční léčby tak může být pro něj smrtelnou komplikací
• Těžký hemofilik


  • Krvácivé příhody už po prvním roce života
  • Do 3 let většinou objevení kloubního krvácení => charakteristické spontánní krvácivé projevy bez zjevné vyvolávající příčiny s typickou lokalizací v kloubně – svalovém aparátu => deformace kloubů => porucha hybnosti => částečná nebo úplná imobilizace nemocných
  • Snadná tvorba modřin, rozsáhlé spontánní krvácení po extrakci zubů
  • Pacient trpí spontánními krevními výrony, mohou se projevit ve spánku
  • Typická místa krvácení: klouby (ramena, lokty, kyčle), svaly (stehenní, lýtkový, biceps), měkké tkáně (GIT, urogenitální trakt, CNS)
• Laboratorní vyšetření hemofilie


  1. APTT – prodloužené -> nutné provést další koagulační testy (korekční koagulační testy – umožňují odlišit deficit koagulačních faktorů provázený krvácením od přítomnosti autoprotilátky proti fosfolipidům v plazmě pacienta)

  2. Korekční testy: smíchání stejného množství plazmy pacienta (PP) s normální plazmou (PN) -> pokud se APTT pacienta zkrátí, znamená to, že v pacientské plazmě něco chybí

  3. Speciální koagulační testy: APTT prodlouženo, koriguje se normální plazmou do normy -> stanovení koagulační aktivity jednotlivých koagulačních faktorů (FVIII, FIX) -> pokud pod 50 %, jedná se o hemofilii

  4. Stanovení titru specifického inhibitoru FVIII/IX v Bethesda jednotkách
• Bethesda jednotka (BU)


  Množství inhibitoru, který zneutralizuje 50 % koagulační aktivity faktoru ve vyšetřované směsi
• Typy pacientů s inhibitory

  • Low responder – hladina inhibitoru je pod 5BU/ml
  • High responder – hladina inhibitoru je nad 10 BU/ml
• Léčba hemofilika s inhibitorem

  • Podává se koncentrát aktivovaného protrombinového komplexu (FEIBA) nebo novoseven
• Zásady léčby hemofilie


  Po aplikaci léku se navodí normální hemostáza, udržuje se substituční léčbou v 8-12 h intervalech -> musí se pravidelně kontrolovat
• Hemofilie A


  Podávají se koncentráty FVIII
• Hemofilie B


  Podávají se koncentráty FIX
• Koncentráty FVIII a FIX


  • Vyrobeny z lidské plazmy nebo metodami genového inženýrství
  • Komplikace v případě výskytu inhibitorů proti FVIII nebo FIX (rezistence na léčbu)
  • Aplikace je nitrožilní, self-care
• Rozdělení nemocných dle výše inhibitoru a způsobu odpovědi na podání faktoru

  • Low responder – hladina inhibitoru je pod 5BU/ml (bethesda units)
  • High responder – hladina inhibitoru je nad 10 BU/ml
• BU


  1 BU/ml je množství inhibitoru, který zneutralizuje 50 % koagulačního faktoru ve vyšetřované plazmě po 2h inkubaci při 37°C; představuje 50% zbytkové aktivity FVIII/FIX po dvouhodinové inkubaci při 37°C
• Léčba hemofilika s inhibitorem


  Podává se koncentrát aktivovaného protrombinového komplexu (FEIBA) nebo novoseven
• Zásady léčby


  1. Po aplikaci léku se navodí normální hemostáza, udržuje se substituční léčbou v 8-12 h intervalech -> musí se pokračovat až do úplného zhojení rány jinak se objeví krvácení způsobené normální fibrinolýzou (křehké koagulum)

  2. U dětí preventivní substituční léčba: aplikace koncentrátu několikrát týdně -> zabránění spontánního krvácení

  3. Vyhledávají se přenašečky, dělá se DNA diagnostika; musí se zvolit včasná a vhodná léčba
• Domácí léčba


  Aplikace pacientem ihned po vzniku obtíží, když ještě nejsou známky krvácení, pacienti jsou poučeni a zacvičeni, podávání koncentrátů faktorů
• Komplikace


  • Kloubní postižení -> následek opakovaných krvácení do kloubů
  • Sociální nejistota
  • Závislost na analgetikách
  • Hepatitida typu B a C z neošetřené plazmy
• Von Willebrandova choroba (vWD)


  Nejčastější vrozené krvácivé onemocnění, dědičná, vyskytující se u obou pohlaví
• Příčina vWD


  Nedostatek nebo funkční defekt vWF => důsledkem je porušená adheze trombocytů
• Klinické projevy vWD


  • Typické je slizniční krvácení (z nosu, z dásní, hematomy)
  • Obtížně tišitelná krvácení při poranění + silné menstruační krvácení
  • Někdy je však sklon ke krvácení malý => náhodná zjištění, často v dospělosti
• Faktor von Willebrand (vWF)


  • Účastní se primární hemostázy, nosič pro FVIII, glykoprotein, tvořený v játrech
  • Obsahuje vazebná místa pro FVIII, GpIb, GpIIb/IIIa, kolagen
  • Při poškození endotelu interaguje s destičkami a umožňuje adhezivitu destiček
• Vyšetření vWF


  • Množství: vyšetřuje se jako stanovení vWF:Ag (antigenní vlastnosti vWF)
  • Funkční aktivita vWF: vyšetření vWFR:Co (= ristocetin – kofaktorová aktivita von Willebrandova faktoru, stanovení na koagulometru)
• Nedostatek fibrinogenu


  • Hypofibrinogenémie => snížená hladina fibrinogenu v plazmě
  • Afibrinogenémie => funkční fibrinogen chybí (vzácně)
  • Dysfibrinogenémie => porucha funkce molekuly; hladina fibrinogenu normální, funkce pozměněná
• Projevy nemocného s defektem fibrinogenu

  • Bez klinických projevů – 40%
  • Krvácivé projevy – 30%
  • Krvácení neohrožuje život nemocného, časté spontánní potraty, zhoršené hojení ran
  • Trombotické komplikace až smrtelné
• Laboratorní nález u defektu fibrinogenu


  Zvýšené APTT, PT, TT, u fibrinogenu snížená hladina nebo chybí
• Terapie defektu fibrinogenu


  Přípravky lidského fibrinogenu nebo čerstvě zmražená plazma
• Získané krvácivé poruchy


  • Vaskulopatie
  • Trombocytopatie
  • Koagulopatie – DIC, jaterní cirhóza, nedostatek vitamínu K